脑瘫后遗症足月妊娠硬膜外麻醉行剖宫产术1例

张明军 刘其浩 陈帝 牟成爽 邱丽琳

关键词：脊髓灰质炎;脑瘫;硬膜外麻醉;子宫下段剖宫产术

【中图分类号】  R714.4【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）12--01

连续硬膜外阻滞麻醉，因其具有镇痛、肌松作用佳，对产妇及胎儿呼吸循环的影响较小，进而广泛运用于产科麻醉中。然而，随着脊麻技术的日益成熟、头痛等并发症的降低，再加上硬膜外麻醉潜在危险较大，产科布比卡因脊麻相关报道频繁出现，然而针对脊髓灰质炎后遗症产妇是否可采用这一便捷麻醉方式，目前鲜有相关报道。对此，本研究选取脑瘫后遗症且不排除脊髓灰质炎足月妊娠产妇，根据其实际情况并采用了连续硬膜外阻滞麻醉方式，研究结果证实其安全、可行，具体报告如下：

1  病例报告

患者，女，26岁。因“妊娠38+6周，腹痛3小时并阴道见红“入院。孕期间断行产检，未发现胎儿异常。患者丈夫述其幼年时疑患有“脊髓灰质炎”，目前处于脊髓灰质炎后遗症状态。

麻醉前访视：患者理解力下降，语言沟痛障碍，对话时眼神闪烁，痴笑晃脑，对自己妊娠月份、日期、住院科室、床号等不能表述，多由其丈夫陈述。否认药物食物过敏史及癫痫史。日常生活基本自理。查体：右侧耳聋佩戴助听器，双下肢X形腿，小腿肌肉发育欠佳，步态失调摇晃，需搀扶行走。脊柱无畸形，间隙可扪及。术前常规实验室检查指标均正常，心电图正常，腹部B超：晚孕，单活胎，头位，脐绕颈1周;心脏彩超未见明显异常。由于其智力障碍及体征，不尽符合“脊髓灰质炎”后遗症，遂电话联系其母亲了解病史，其母诉患者约7-8月时早产，当地接生婆接生，出生后发育不良，直到8岁左右方可逐渐行走，曾上小学一年级便缀学，期间未有疾病住院史。

麻醉评估：1、考虑脑瘫后遗症，智力中度障碍，共济失调;2、足月妊娠;3、不排除脊髓灰质炎。4、ASAⅡ级。因患者情况，决定行子宫下段剖宫产术。

麻醉计划：依据访视及评估，采用连续硬膜外麻醉下完成手术，术中常规监测，备急救药品及全麻。

麻醉过程：入室前于病床上由其丈夫协助练习椎管内麻醉穿刺体位，入室后摆好体位并由护士协助约束。L1-2椎间隙直入法硬膜外穿刺置管顺利，妥善固定后置平卧位，因患者不能主诉测试麻醉平面，注入2%利多卡因3ml试验量，观察5min后，无全脊麻征象，腹痛稍减缓。分两次注入2%利多卡因15ml+1%罗哌卡因5ml混合液各5ml，间隔5min。腹痛消失，呼吸及氧合良好，生命体征无明显波动。遂行手术，10min后娩出一活男婴，Apgar评分10分，3.15kg。50min后，术者诉腹紧，再注入前局麻醉药混合液3ml，顺利完成手术，带静脉镇痛泵，安返病房。

麻醉后随访：术后1日，随访患者无异常，未诉明显切口疼痛，48小时后停用镇痛泵。初乳正常，术后4日出院。

2  讨论

脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起，传播广泛且对儿童健康危害很大的急性传染病，多有明显的发病过程，其主要病理变化在中枢神经系统，而以脊髓的腰膨大和颈膨大处最易受损，后遗症主要为肌力不平衡、麻痹、畸形。脑瘫是脑性瘫痪（cerebralpalsy，CP）的简称，是指从出生前至新生儿期间各种原因导致的非进行性脑损伤引起的中枢性运动功能障碍与姿势异常为主的综合征，常伴有智力低下、癫痫、语言障碍、听力低下、视觉异常、行为异常等多种症状[1]。主要原因为窒息、早产及低出生体重儿、高胆红素血症、妊娠期感染、颅内出血[2]。病因复杂，包括遗传性和获得性，后者又分为出生前、围生期及出生后病因等，许多患儿找不到明确的病因。重症病例婴幼儿期死亡率高，而轻度患者，多数可以恢复正常或仅遗有轻微后遗症存活终生。后遗症主要为智力减退、共济失调、畸形、癫痫等[3]。针对这一类独特的产妇，因双下肢肌力长期处于失衡状态，造成骨盆倾斜、脊柱侧弯，骨性产道不正常，分娩时极易受阻，所以剖宫产是主要选择。结合该患者生产发育史及症状体征，对照脊髓灰质炎及脑性瘫痪后遗症，考虑后者可能性大，但亦不能完全排除前者。因笔者接触该类患者手术属首次，为确保母婴安全，格外慎重，查阅相关专著及文献，未找到关于该两类患者明确的麻醉选择，根据卫生部麻醉科住院医师规划教材《相关学科基础》第九章第五節中“小儿麻痹后遗症手术的麻醉”建议一般不选择蛛网膜下隙阻滞麻醉，又因患者智力、配合因素，顾虑采用全身麻醉在诱导、复苏诸环节的不确定性，以及药物对胎儿的影响等。权衡确定采用较为优选的麻醉方案即连续硬膜外阻滞，连续硬膜外阻滞麻醉用药量少，起效快，镇痛及肌松效果明显[4]。同时，穿刺精细，试验量、分次注药均规范进行，终在满意麻醉效果下顺利完成手术，母子均安，患者幸哉，医者幸哉！特向同行进行报告，以求参考并指正。

参考文献：

[1]王辉.学龄脑瘫儿童障碍特征的分析[J].中国特殊教育，2004（10）：8-15.

[2]曹建国，郭新志等.脑性瘫痪合并症的临床研究[J].中国康复医学杂志，2001，16（1）：21-23.

[3]中华医学会儿科学分会神经学组.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型[J].中华儿科杂志，2005，43（4）：262-262

[4]陈慧君.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉对妊娠高血压综合征剖宫产产妇的临床疗效分析[J].心血管病防治知识，2021，11（36）：16-18.