局部使用糖皮质激素在治疗突发性耳聋中的作用

周世平 韦玉梅 贺月园 冯海燕 韦顺莲

【中图分类号】  R764.43+7【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）12--01

突发性耳聋（Sudden Sensorineural Hearling Loss）是指在3天之内，原因不明的突发感音神经性听力损失，至少在相邻的2个频率听力下降大于或等于20dB。突发性耳聋高发年龄为40-60岁，病因不明，其可能的发病机制包括内耳血管痉挛，血管纹功能障碍[1]，血管栓塞或血栓形成，膜迷路积水及毛细胞损伤。

糖皮质激素具有免疫抑制、抗炎和调节功能，为治疗突发性耳聋的首选药物，它在人体内耳组织中的主要作用机制为：与胞浆中的激素受体结合，减少血管内炎性渗出、组织损伤及管壁水肿，恢复血管内皮细胞功能，调节内外淋巴液的离子平衡及耳蜗血管纹的形态和功能。糖皮质激素的时效主要有长、中、短三种，在治疗突发性耳聋时通常用长效或者中效激素。

糖皮质激素给药方式为全身给药、局部给药。全身给药包括静脉给药，口服给药，是最常用的方式，因血-迷路屏障的阻挡，药物很难在内耳维持有效的治疗浓度[2]，大剂量糖皮質激素可引起全身多种不良反应，如血糖血压升高、消化性溃疡、骨质疏松、内分泌失调、电解质紊乱、诱发或加重感染[3]。

局部给药包括经鼓室内给药[4]及耳后筛区骨膜下给药。鼓室内给药，主要通过圆窗膜渗透到内耳，避开血-迷路屏障，内耳有效药物浓度高，增加耳蜗血流量[5]，以及外淋巴液中的药物浓度。鼓室内给药相对安全，不影响耳蜗的结构和功能，但可引起眩晕、疼痛、鼓膜穿孔、出血、鼓室感染、听力下降等并发症。耳后筛区骨膜下注射主要有两条进入内耳的途径：渗透途径，通过组织间隙、圆窗膜、卵圆窗进入内耳;循环途径，通过耳后毛细血管网、淋巴管网吸收入血，然后透过血-迷路屏障进入内耳。耳后筛区骨膜下注射操作简单、安全有效、创伤小、受血-迷路屏障影响小[6]。

局部给药的用药策略，分三种：单纯局部激素治疗，联合治疗，补救治疗。有研究指出，单纯局部鼓室注射与全身给药治疗的疗效未见明显差异[7]。全身给药糖皮质激素可能使糖尿病患者的血糖更难以调节[8]，也部分发生骨质疏松的风险。对于有明确的全身激素使用禁忌症的患者可考虑行鼓室内注射作为初始治疗方式[9]，因其该类局部给药可以维持较高的外淋巴液浓度，同时避免发生激素全身使用的副作用。联合治疗通过调节离子稳态，抗氧化，下调局部炎症因子，保证药物覆盖完整的耳蜗[10]，在重度听力损失的患者所有频率上比单一用药有更好的效果[11]。国内《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》推荐糖皮质激素鼓室内给药以及耳后给药作为全身给药的补救治疗。鼓室内注射可以作为全身给药糖皮质激素失败的补救治疗方式，也可以作为联合用药失败后的补救方式[12]，较多研究集中于鼓室内给药的临床研究，而对耳后给药的研究相对少，尤其是合并糖尿病[13]、肥胖、消化性溃疡[14]、高血压[15]等疾病的突发性耳聋病例。耳后给药（即耳后筛区骨膜下注射）可保证药物在内耳的有效浓度和作用时间，且在体循环中药物浓度低，全身不良反应较少，特别适用于糖尿病、高血压、消化性溃疡患者[16]。

糖皮质激素在局部给药中的剂量及疗程尚未统一的标准。有研究表明，鼓室内注射地塞米松浓度越高，持续时间越长，效果越好[17]。在补救治疗的过程中，使用低剂量的糖皮质激素也可以达到很好的效果[18]。Yang等人通过研究对比不同时间间隔行局部给药治疗突发性耳聋，发现隔局部给药一次的患者依从性较好，效果好[19]。

综上所述，局部使用糖皮质激素治疗的种类、方式以及剂量均未见统一的标准。鼓室内给药及耳后骨膜下注射给药效果较好，全身并发症较少，仍需要更多的临床对照试验来明确这种给药方式的作用特点，时间，类型等。在单纯局部给药，联合治疗，补救治疗等研究中，需更多研究证实局部给药方式安全有效。

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