低T3综合征与去甲肾上腺素用量在脓毒症中的相关性及预后

周雯 陶文强 邬叔兵 蒋光辉 虞佳 唐娅群 毛媛 万建国

(南昌大学 1第三附属医院重症医学科，江西 南昌 330008；2第一附属医院重症医学科；3第三附属医院药剂科)

低T3综合征，又称非甲状腺疾病综合征、正常甲状腺病态综合征，是指患者既往无甲状腺功能疾病，因创伤、手术、各种感染性疾病、急性心肌梗死等全身严重疾病所引起的血清甲状腺激素水平变化〔1〕；主要表现为血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)水平下降、促甲状腺激素(TSH)在正常范围。研究提示FT3在识别老年人易感对象和量化老年人的衰弱状态方面发挥重要作用〔2〕。危重患者在疾病急性期时，机体消耗增加，免疫失衡，若伴发低T3综合征，患者的ICU住院时间会延长，病死率也升高〔3〕。脓毒症为临床常见危重症，尽管经过1 h内使用抗菌药物、液体复苏等早期集束化治疗，死亡率仍较高。如何在明确脓毒症与甲状腺轴的相关性后进一步提高脓毒症的救治率，有待于进一步研究〔4〕。既往无相关报道研究低T3综合征与脓毒症患者去甲肾上腺素用量的相关性。因此，本研究拟探讨低T3综合征与去甲肾上腺素用量在脓毒症中的相关性及对预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年6月至2019年7月南昌大学第三附属医院重症医学科收治的436例符合Sepsis3.0诊断标准的脓毒症患者为研究对象。依照以下标准予以排除：①原发甲状腺疾病;②自身免疫性疾病;③恶性肿瘤;④孕妇；⑤近期服用过影响甲状腺代谢的药物及食物。最终138例患者纳入本次研究，并获取医院院伦理委员会批准。根据患者FT3水平分为低T3组(FT3<3.1 Pmol/L，TSH正常)及正常组〔FT3、血清游离甲状腺素(FT4)、TSH均正常〕。男81例，女57例，年龄22～92岁，平均(71.01±16.58)岁；慢性阻塞性肺疾病急性发作期20例(14.5%)；重症肺炎73例(52.9%)；腹腔感染15例(10.9%)；胆道感染12例(8.7%)；胰腺炎7例(5.1%)；病毒性脑炎5例(3.6%)；皮肤软组织感染4例(2.9%)；腰肌脓肿2例(1.4%)；其中低T3组117例，正常组21例，低T3综合征发生率84.8%。两组基本情况〔性别、年龄、序贯器官衰竭评分(SOFA)、降钙素原(PCT)、治疗时去甲肾上腺素最大使用剂量(MDN)、28 d死亡率均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2方法 收集所有入选患者的临床资料，包括性别、年龄、入科24 h内SOFA及PCT、72 h内MDN，将MDN以0.1 μg/(kg·min)、1.0 μg/(kg·min)为界，分为大剂量、中计量、小剂量、未使用4组，分别统计各组人数；统计28 d死亡例数。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、非参数检验、χ2检验或Fishers确切概率法。采用Spearman或Kendall相关、Logistic回归进行相关及预后分析。

2 结 果

2.1不同MDN患者的T3、28 d死亡例数比较 不同MDN患者T3水平差异有统计学意义(P<0.05)，28 d死亡例数差异无统计学意义，见表2。

2.2相关性分析 T3与年龄、SOFA评分、PCT、MDN、28 d死亡例数不相关；MDN与年龄、SOFA评分、PCT呈正相关，MDN与T3、28 d死亡例数不相关，见表3。

表2 不同MDN患者的T3、28 d死亡例数比较

2.3Logistic回归分析 模型具有统计学意义(χ2=30.998，P=0.000)，可将83.3%的观测正确分类，敏感度35.5%，特异度97.2%，阳性预测值78.6%，阴性预测值83.9%，模型纳入的6个自变量中仅SOFA评分有统计学意义(OR=1.433，P=0.000)，见表4。

表4 对死亡预测的Logistic回归分析

3 讨 论

T3的主要作用是调节机体代谢的平衡，促进生长发育。危重症患者血清甲状腺激素在体内的转运、代谢、分泌和调节功能会随着病情变化而变化，继而出现低T3综合征。低T3综合征与重症疾病的预后及远期生存率关系密切〔5，6〕。Fragidis等〔7〕研究114例慢性肾脏病长期行血液透析患者，以FT3<1.8 pg/ml为界，共35例患者存在低T3综合征，发病率仅30.7%。而本研究的低T3综合征，发病率达84.8%，较既往研究的发病率高，考虑原因可能有两个：一是研究对象的病种不同，有血液透析的，也有老年急性非ST段抬高型心肌梗死的患者〔8〕，本研究的研究对象为脓毒症患者，且重症肺炎患者占到一半以上；二是诊断标准不同，目前对于低T3综合征的诊断标准尚未统一，有的以1.8 pg/ml(2.772 pmol/L)为界，也有的以2.1 pg/ml(3.234 pmol/L)为界，本研究采取的是本院化验室提供的参考范围FT3<3.1 pmol/L为界。

脓毒症、脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过四分之一的患者死亡〔9〕。为规范和指导脓毒症的诊治，2016年《美国医学会杂志》发布了最新的脓毒症指南Sepsis3.0，其中推荐脓毒性休克首选血管升压药为去甲肾上腺素，将平均动脉压维持在65 mmHg以上〔10〕。但是，近年来有研究指出早期目标导向治疗并不能改善患者预后。本研究虽然部分为阴性结果，但是为首次报道去甲肾上腺素与低T3的相关性，且从MDN与28 d死亡率相关性的P值0.076来看，如果样本量增大，可能会是正相关的结果，这将与Chang等〔11〕研究提示腹膜透析开始时的T3水平是长期心血管疾病死亡，特别是猝死的一个强有力的独立预测因子相一致。而Fragidis等〔7〕研究慢性肾脏病患者合并低T3综合征时发现，在Cox回归分析模型中，低FT3是死亡率的独立预测指标，而在逐步多变量Cox回归分析模型中，血清FT3值对全因死亡率的预测没有统计学意义。因此，有待于进一步研究来验证。同时，MDN与年龄、SOFA评分、PCT均成明显正相关，可为临床指导使用去甲肾上腺素剂量提供依据。此外，低T3与SOFA评分相关性的r值为-0.164，P值为0.054，可近似看作呈负相关，即低T3越明显，SOFA评分越高，此结果的解读也符合临床思维。

Sepsis3.0强调的是以器官衰竭为核心，SOFA评分是反映器官衰竭严重程度上相对精确的量表。Karakike等〔12〕将448例脓毒症患者作为衍生队列组，199例脓毒症患者作为验证队列组，发现第7天ΔSOFA是28 d死亡率的有用的早期预后标志，并可以作为未来脓毒症试验的死亡率终点。本研究Logistic回归模型具有统计学意义，敏感度偏低，特异度较高，模型纳入的6个自变量中仅SOFA评分为危险因素，即SOFA评分每增加一分，死亡风险增加43%，与张慈等〔13〕研究结果一致。

综上所述，脓毒症患者合并低T3综合征的发生率高，随着年龄增大、SOFA评分及PCT越高，MDN越大，有利于指导临床合理使用去甲肾上腺素；若联合SOFA评分可较好的预测脓毒症患者预后。本研究不足之处在于：由于样本量过少，研究方法不全面，导致低T3与去甲肾上腺素用量、28 d死亡率的相关性需要进一步研究去证实。