LCR联合Cv-aCO2/Ca-vO2目标导向液体治疗在老年患者全腔镜食管癌根治术单肺通气中的应用价值

赵继波 李媛莉 夏登云 孙晓佳 张媛 邢珍

(河北北方学院附属第一医院 1麻醉科，河北 张家口 075000；2危重症医学科；3手术室)

随着胸外科腔镜技术的发展和应用，腔镜应用于食管癌根治术中的病例越来越多，良好的单肺通气可维持非术侧肺顺利通气和氧合，同时有利于术侧肺萎陷，简化手术操作，取得较好的效果〔1,2〕。但全腔镜可降低胸腔内压力及肺血管阻力，引起血流动力学波动，因此，学者们一致认为单肺通气术中进行有效的液体管理是不可或缺的环节，其不仅承担着维持组织灌注和供氧的角色，还可以避免发生肺水肿等不良事件，对于改善预后具有重要作用〔3～5〕。乳酸清除率(LCR)及静脉-动脉二氧化碳含量差/动脉-静脉氧含量差(Cv-aCO2/Ca-vO2)是两种近年来颇受关注的反映机体组织灌注状态及细胞代谢状态的指标，相较于以往传统中心静脉氧饱和度(ScvO2)和血乳酸这两种指标，LCR联合Cv-aCO2/Ca-vO2的预测效能更高，其作为脓毒症患者的目标导向液体治疗策略已受到临床广泛认可〔6～8〕。本研究探讨 LCR联合Cv-aCO2/Ca-vO2目标导向液体治疗在老年患者全腔镜食管癌根治术单肺通气中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2019年6月至2021年6月河北北方学院附属第一医院收治的86例拟行全腔镜食管癌根治术的老年食管癌患者，男45例、女41例；年龄(67.73±7.23)岁，体重指数(BMI)为(23.87±2.14)kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级(41例)或Ⅱ级(45例)。纳入标准：①术后病理确诊为食管癌；②符合手术指征,未出现远处转移；③karnofsky功能状态(KPS)评分超过80分；④凝血功能正常，无其他重要脏器疾病；⑤患者及其家属均知情并签署同意书。排除标准：①术前动脉血气分析异常；②术前接受抗肿瘤治疗者；③合并精神或神经系统疾病；④合并脉波指示剂连续的排血量监测(PiCCO)导管置入禁忌证；⑤合并全身急性感染或合并自身免疫性疾病；⑥临床资料不完整。随机分为观察组和对照组，各43例，本研究经医院伦理委员会批准。两组一般资料无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2麻醉方法 入室后监测生命体征，局部麻醉下双腔中心静脉导管经右颈内静脉置入，经股动脉置入PiCCO导管，麻醉诱导：静推0.05 mg/kg咪达唑仑、0.3 mg/kg依托咪酯、0.20 mg/kg顺阿曲库铵、0.6 μg/kg舒芬太尼，麻醉诱导期间充分开放气道，麻醉机面罩给氧。经口置入双腔支气管导管，深度29～33 cm，听诊双肺呼吸音清晰后，连接麻醉机控制呼吸，设定呼吸频率16次/min，潮气量(VT)为 10 ml/kg，吸气与呼气时间比值(I∶E)为1∶1.8，吸入氧浓度(FiO2)设定为 60%，单肺通气后开始手术，右侧胸壁行5 个 1.5 cm左右切口，以右腋中线第7肋切口为胸腔镜观察孔，腋前线第4肋间、腋后线第8肋间切口为操作孔，锁骨中线第4肋间切口为肺牵拉孔，确定无粘连后，连接二氧化碳气腹机对胸腔进行充气，保持胸膜腔内压为8 mmHg，促进右肺萎缩，游离食管上至胸廓入口，下至食管裂孔，并游离胸段食管，清扫附近淋巴结，止血后冲洗胸腔，鼓肺，确定无漏气后，退胸腔镜，置胸腔闭式引流管，转平卧，腹腔镜下游离胃，制作管状胃，自左胸锁乳突肌前侧切口引出胸段食管，经后纵隔食管床将管状胃提至颈部，吻合管状胃、颈段食管段，后侧置管引流，关闭切口。

1.3液体治疗 对照组按照4-2-1法则给予常规液体治疗〔9〕，即每小时术中液体量=〔4×10+2×10+1×(体重-20)〕 ml，输液总量=生理需要量+累计丢失量+继续损失量+第三间隙丢失量(晶胶比2∶1，其中晶体液采用复方乳酸钠林格注射液，而胶体液采用6%的羟乙基淀粉)。观察组采用目标导向液体治疗：采用无创超声心输出量监测仪(USCOM)记录每搏输出量指数(SVI)、每搏输出量变异度(SVV)、心脏指数(CI)等血流动力学参数，根据道拉格斯公式计算出动脉及静脉二氧化碳水平〔10，11〕。计算 Cv-aCO2=CvCO2-CaCO2；根据氧水平计算出 Ca-vO2=CaO2-CvO2，其中CaO2=〔血红蛋白(Hb)×SaO2×1.34)+(PaO2×0.003)〕；CvO2=(Hb×SvO2×1.34)+(PvO2×0.003)；最终计算 Cv-aCO2/Ca-vO2=(CvCO2-CaCO2)/(CaO2-CvO2)。LCR=(初始乳酸-复测乳酸)/初始乳酸×100 %。观察组联用Cv-aCO2/Ca-vO2<1.00且LCR > 50% 作为液体治疗终点。Cv-aCO2/Ca-vO2>1.23 或LCR ≤50%时则进一步提高氧输送，降低氧消耗。

1.4观察指标 (1)血流动力学参数：记录术前(T0)、单肺通气前(T1)、单肺通气15 min(T2)、单肺通气后1 h(T3)、单肺通气结束时(T4)心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、SVV和CI。(2)记录单肺通气时间、术中晶体液和胶体液用量、总输液量、出血量、尿量及血管活性药物的使用情况。(3)记录两组T0和术后第2天(T5)肺功能参数。

1.5统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t检验，不同时间点参数比较采用重复测量方差分析。以ΔCI≥15%为容量负荷试验阳性标准，提示扩容有效、存在液体反应性，绘制Cv-aCO2/Ca-vO2联合LCR预测液体反应性的受试者工作特征(ROC)曲线，计算ROC 曲线下面积，确定截断值，计算灵敏度和特异度。

2 结 果

2.1两组术中血流动力学参数比较 两组组间组内HR差异均无统计学意义(P>0.05)，T2～T4时间点观察组MAP、CI和SVV明显高于对照组，CVP明显低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组术中不同时间点血流动力学参数比较

2.2两组液体出入量及药物使用情况 观察组单肺通气时间、晶体液用量、总输液量、尿量、出血量及血管活性药物使用例数较对照组比较明显降低(P<0.05)，见表3。

表3 两组液体出入量及药物使用情况

2.3两组肺功能及围术期并发症指标比较 两组术前肺功能均无统计学差异(均P>0.05)，T5时间点观察组第1秒用力呼气量(FEV)1、用力肺活量(FVC)、FEV1占FVC的比率(FEV1/FVC%)均明显高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组术前术后肺功能比较

2.4Cv-aCO2/Ca-vO2联合LCR预测液体反应性的效能 Cv-aCO2/Ca-vO2及LCR指标单独预测液体反应性效能分别为灵敏度(67.26%、74.12%)、特异度(78.12%、72.02%)、曲线下面积(0.621、0.638)；Cv-aCO2/Ca-vO2联合LCR预测液体反应性灵敏度为79.63%，特异度为86.98%，曲线下面积为0.743，明显优于单独指标预测效能(Z=0.721，P<0.05)。

3 讨 论

在全腔镜食管癌根治切除手术时，为更好地暴露手术视野，单肺通气的通气策略显现出重要临床价值〔12〕。但由于老年食管癌患者机体功能退化，加之术式手术时间长，创伤大，耐受性较低，术中输液会影响血流动力学及氧供需改变，甚至影响术后转归〔13，14〕。因此，单肺通气术中进行有效的液体管理策略有助于提高手术耐受程度，甚至改善预后。传统常规液体治疗过程中，液体用量已预先设定好，但不同患者的需求有所不同，也会导致发生组织器官灌注不足或器官功能损害等并发症。而目标导向液体治疗则是根据患者术中全身容量状况及血流动力学参数实时调整补液方法，实现个性化补液方案，有效确保组织器官灌注，稳定血流动力学，同时避免发生肺水肿，保证手术顺利开展，改善患者预后〔15，16〕。但目前使用何种指标指导目标导向液体治疗尚未获得一致结论。

研究显示，Cv-aCO2/Ca-vO2比值可作为微循环无氧代谢过程中氧耗含量评估依据，较为理想地反映患者组织灌注状态及细胞代谢状态〔17〕。早期乳酸降低反映患者组织缺氧状况改善，患者的病死率往往较低，液体治疗后LCR 较高的患者，其预后往往优于 LCR 较低的患者〔18〕。因此Cv-aCO2/Ca-vO2与LCR这两种指标在评估血流动力学参数从而指导液体治疗方面具有重要作用。本研究提示常规液体治疗方案虽可改善血流动力学，但整体变化趋势较缓慢。而目标导向液体治疗可动态反映组织容量，指导及时调整液体补充方案，准确快速增加血容量和心脏前负荷，改善循环功能，提高心脏指数。本研究结果提示在单肺通气时应用Cv-aCO2/Ca-vO2联合LCR指标指导液体治疗应用可降低发生循环超负荷的风险。同时，目标导向液体治疗更能有效实现个体化液体治疗，稳定血流动力学，避免频繁使用药物所引起的外周组织低灌注及容量不足或容量过度引起的潜在并发症，术后2 d的肺功能结果提示基于Cv-aCO2/Ca-vO2与LCR目标导向液体治疗可有效改善肺功能，保护肺组织灌注功能和降低术后肺水肿的发生风险，促进老年患者的术后康复。本研究验证了 Cv-aCO2/Ca-vO2联合LCR预测患者液体反应性的价值。指标诊断曲线下面积>0.7 说明指标诊断效能较高，本研究提示Cv-aCO2/Ca-vO2联合LCR预测患者液体反应性具有较高的临床价值。