CT灌注成像、Lp-PLA2、Hcy与老年缺血性脑卒中动脉粥样硬化及预后的关系

廖雪燕 许凯华 谢鉴津 邱平

(福建医科大学附属龙岩市第一医院，福建 龙岩 364000)

缺血性脑卒中(CIS)是老年群体常见脑血管疾病，占全部脑卒中的70%～80%〔1〕。临床已证实，动脉粥样硬化(AS)是CIS发生的主要诱发因素之一，另外有部分患者可由烟雾病、动-静脉畸形等诱发〔2〕。临床针对不同诱发因素所致CIS治疗方案不同，故要求能早期明确CIS病因以便有效制定治疗方案。CT灌注成像(CTP)是CT应用领域前沿科技，能从形态学及功能方面超早期显示缺血区及病变血管，为临床鉴别CIS是否存在AS提供参考，但CTP层面截取有限，尤其是小脑幕下及未截取层面难以显示灌注情况，存在一定局限性〔3〕。此外，AS过程涉及炎症反应及内皮损伤等过程。脂蛋白相关磷脂酶(Lp-PL)A2是一种具有血管特异性的炎性标志物〔4〕；同型半胱氨酸(Hcy)是临床已证实与血管内皮损伤密切相关血清因子之一，二者可为临床评价是否发生AS及预后提供方向〔5〕。本研究首次探究CTP、Lp-PLA2、Hcy与老年CIS患者AS及预后的关系，为临床完善诊疗机制提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月至2020年4月福建医科大学附属龙岩市第一医院108例老年CIS患者作为研究对象，根据是否有AS分为粥样硬化组(n=75)和非粥样硬化组(n=33)。纳入标准：符合CIS诊断标准〔6〕，经脑CT或磁共振成像(MRI)诊断确诊；首次发病；发病时间<12 h；年龄≥60岁；伴不同程度眩晕、意识障碍或肢体功能障碍等症状；患者、家属知情研究，签署同意书。排除标准：造影剂过敏者；脑出血者；无症状性脑卒中；伴严重自身免疫性疾病；合并感染性疾病者；血管先天发育异常者；存在严重肝肾心功能缺陷者；合并急性冠脉综合征。是否发生AS判断标准：均采用飞利浦彩色多普勒超声检测仪(IU22型)进行颈动脉超声检查，探头频率7.5 Hz，检测颈动脉内径、内膜-中膜厚度(IMT)，正常：IMT≤0.9 mm；内膜增厚：IMT 1.0～1.2 mm；斑块形成：IMT>1.2 mm，其中正常及增厚为非AS，斑块形成为存在AS。两组性别、年龄、体重指数、饮食偏好、病史、按美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分神经功能损伤程度基础资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2方法 (1)CTP检查：检查前嘱患者检查过程中尽量保持头部稳定，勿晃动，保持平静呼吸；采用高压双筒注射器，以6 ml/s速度将非离子型碘造影剂45 ml+0.9%氯化钠溶液45 ml经肘静脉注入；开始注射同时同步采用discoveryCT 750扫描仪行CT轴位动态扫描，参数：120 kV，400 mAs，扫描时间50 s，间隔1 s，覆盖范围8层×7 mm，获取兴趣层图像300幅，据此分析8个层面、56 mm范围内血供、灌注情况；选取病变层对应CT图像经工作站处理记录造影剂经脑部组织时对应时间-密度曲线，计算病变区与对侧对应区域CT灌注参数值。以中线为镜面，对称性测量病灶区、对侧对应区相关参数，包括〔脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)〕。(2)血清Lp-PLA2、Hcy检测：均于发病入院当天、3、7、28 d晨采用非抗凝真空管采集空腹肘静脉血2 ml，加温(37℃)促凝，离心(半径8 cm，时间15 min，转速3 500 r/min)采集上层血清，采用上海康泰生物技术有限公司Lp-PLA2酶联免疫试剂盒、上海江莱生物科技有限公司Hcy酶联免疫试剂盒测Lp-PLA2、Hcy水平。操作均由专科资深医师参考仪器、试剂盒说明书步骤规范完成。

1.3观察指标 (1)对比两组发病1、3、7、28 d CBF、CBV值、血清Lp-PLA2、Hcy水平。(2)分析CBF、CBV值、血清Lp-PLA2、Hcy与老年CIS患者AS的关系。(3)对比不同预后患者发病1、3、7、28 d CBF、CBV值、血清Lp-PLA2、Hcy水平。预后判断方法：预后良好：病情稳定，症状显著改善或病情得到控制；预后不良：出现继发性CIS或死亡或改良Rankin量表(mRS)评分为3～5分。(4)分析老年CIS患者预后影响因素。(5)分析CBF、CBV值、血清Lp-PLA2、Hcy单一及联合预测老年CIS预后不良的价值。(6)神经功能损伤：轻度为NIHSS评分1～4分；中度5～15分；重度16～42分。

1.4统计学处理 采用统计学软件SPSS23.0，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以平均数±标准差描述；有两个及以上自变量采用多元线性回归分析；各观测对象间相互独立采用Logistic回归分析模型分析相互间关系；预测效能分析采用受试者工作特征(ROC)曲线，获取曲线下面积(AUC)、置信区间、敏感度、特异度及临界值，不同预测方案间曲线下面积比较采用DeLong检验，均采用双侧检验，α=0.05。

2 结 果

2.1两组各指标 发病第1、3、7、28天粥样硬化组CBF、CBV显著低于非粥样硬化组，血清Lp-PLA2、Hcy水平显著高于非粥样硬化组(P<0.05)，发病第3天各指标水平最显著。见表2。

2.2各指标与老年CIS-AS关系 Logistic回归模型分析显示，CBF、CBV、Lp-PLA2、Hcy与老年CIS-AS有关(P<0.05)。见表3。

表2 两组发病各时间点各指标水平比较

2.3不同预后各指标 发病第1、3、7、28天预后不良者CBF、CBV显著低于预后良好者，血清Lp-PLA2、Hcy水平显著高于预后良好者(P<0.05)，以发病第3天最显著。见表4。

表3 各指标与老年CIS-AS关系

表4 发病后不同时间点不同预后各指标比较

2.4多元线性回归分析各指标与预后关系 在控制性别、合并疾病、年龄、病程等因素外，CBF、CBV、Lp-PLA2、Hcy与老年CIS-AS预后有关(P<0.05)。见表5。

2.5各指标单一及联合预测老年CIS不良预后价值 以发病第3天各指标水平预测老年CIS不良预后价值，结果发现，预测老年CIS不良预后价值为Lp-PLA2>CBV>CBF>Hcy。取敏感度及特异度最高两个指标即CBV、Lp-PLA2联合预测老年CIS不良预后价值，发现AUC为0.876(95%CI：0.798～0.931)，诊断敏感度及特异度分别为76.47%、82.46%。见表6，图1。

表5 多元线性回归分析各指标与预后关系

表6 各指标预测老年CIS不良预后价值

图1 各指标单一预测及联合检测老年CIS不良预后价值

3 讨 论

AS是老年CIS主要诱发因素之一，但数据显示，仍有超过30%的CIS为烟雾病、动-静脉畸形等AS以外因素诱发，临床治疗中需积极明确老年CIS诱发病因以针对性制定治疗方案〔7〕。目前老年CIS急性期治疗多依据脑CT排除出血征后即实施动脉内溶栓治疗，存在一定误诊率，需进一步完善诊断机制。脑部功能及血流动力学异常一般早于形态学异常，基于此，有学者提出，CTP检查有助于明确老年CIS病变特征〔8〕。CTP是通过对CT造影增强检查时所得时间-密度曲线进行分析，根据所获取体素参数评价脑组织血流灌注情况，与常规CT对比，能更直观、更形象反映血流灌注情况〔9〕。CBV、CBF是临床常用CTP诊断参数，其中CBV代表一定量脑组织血管内血容量水平，可通过时间-密度曲线计算得出；CBF主要反映脑组织内血流量，其值越低，说明脑组织血流量越小，同时CTP可显示血管形态改变，如局限性狭窄、变细痉挛、脑血管畸形等〔10〕。有研究显示，与健侧对比，梗死及半暗带区CBF、CBV值降低显著〔11〕。本研究发现，发病第1、3、7、28天存在AS的老年CIS患者CBF、CBV值低于非AS患者(P<0.05)，可能是因存在AS患者累及范围更广，对脑组织血流灌注影响更大，因此，CBF、CBV值降低更显著，可为临床诊断CIS、明确病因提供参考。但CTP不足之处在于层面截取有限，存在CTP阴性脑卒中，同时一项纳入12篇文献，涉及644例患者的Meta分析亦显示，CTP在脑缺血诊断中存在高特异性，低敏感性特征〔12〕。因此，任何辅助诊断技术均需结合临床实际有的放矢，不断完善。

临床已证实，在AS、CIS整个发生发展过程中均涉及炎症反应及血管内皮损伤等病理生理过程〔13〕。本研究提示血清Lp-PLA2、Hcy水平波动可能与AS有关。Lp-PLA2是成熟巨噬细胞、淋巴细胞生成、分泌的一种丝氨酸酯酶，其水解后可生成氧化型游离脂肪酸、溶血卵磷脂两种炎性介质，此两种炎性介质可通过诱发细胞因子及黏附因子生成促进单核细胞转化为泡沫细胞，为AS发生提供病理基础〔14～16〕；Hcy可诱导大量生成氧化自由基，强化脂质过氧化并增加氧化型低密度脂蛋白水平继而引起血管内皮损伤〔17〕。多项研究已证实，高Hcy是诱发脑血管疾病发生的一项独立危险因素〔18～20〕。但CIS发病机制复杂，涉及相关因素众多，CBF、CBV值及血清Lp-PLA2、Hcy水平异常是否与老年CIS患者存在AS有关，仍无定论。本研究显示，CBF、CBV值及血清Lp-PLA2、Hcy与老年CIS患者存在AS关系密切。分析可能机制是AS发生病理机制包括炎症反应及血管内皮损伤，Lp-PLA2通过次级炎症反应损害血管内皮细胞，而Hcy所介导脂质过氧化能加速斑块形成，二者互相作用，共同促进脆性斑块破裂形成血栓，造成脑血流灌注障碍，表现CBF、CBV值降低，因此，血清Lp-PLA2、Hcy水平越高提示AS所诱发CIS概率越大。

此外，老年CIS患者预后评价亦是指导制定治疗方案的关键环节。本研究说明CBF、CBV、Lp-PLA2、Hcy可为临床评价CIS预后提供新方向。结合临床经验CIS发病后3 d内是病情转归的关键转折点，本研究提示临床可首先对出现CIS患者实施CTP检查初步确认CIS后再检测血清Lp-PLA2以综合评价诱发病因，指导制定治疗方案。

综上，老年CIS患者存在AS时血清CTP参数值及血清Lp-PLA2、Hcy水平异常，二者联合检查可互为补充，从影像学及分子生物学层面为临床鉴别老年CIS患者发病因素及评价预后提供参考信息。