IABP-SHOCKⅡ危险评分在老年急性心肌梗死合并心源性休克患者病情评估及院内死亡评估中的应用价值

孙小强 王保强 陈建昌

(1济南市第三人民医院重症医学科，山东 济南 250000；2山东省立医院西院急诊科)

心源性休克(CS)是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。CS是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量而导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉血流急性、持续性中断导致心肌缺血缺氧性坏死〔1，2〕。近些年来，我国心肌梗死发病率呈现逐年升高的趋势，其中老年患者占据不可忽略的比例。临床研究发现，5%～15%的患者合并有心源性休克，心力衰竭及组织缺血缺氧是患者早期死亡的重要原因之一〔3〕。近些年来，经皮冠状动脉介入(PCI)及主动脉内球囊反搏(IABP)等辅助装置的应用使得AMI合并CS患者的死亡率有所下降，但其院内死亡率仍高达50%〔4〕。

IABP-休克(IABP-SHOCK)Ⅱ风险评分在AMI合并CS患者危险分层中具有一定的意义，但其在老年人应用的研究较少〔5〕。本研究旨在分析IABP-SHOCKⅡ评分在老年患者病情及短期预后评估中的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料及病例纳入标准 选取2014年1月至2019年3月济南市第三人民医院、山东省立医院西院收治的104例老年AMI合并CS患者作为研究对象，其中男75例，女29例，患者年龄61～75岁，平均(67.4±7.1)岁。患者均符合以下标准：(1)患者均符合AMI的诊断标准，即具有典型的缺血性胸痛表现，心电图显示特异性动态变化，且心肌坏死标志物呈动态改变〔6〕；(2)合并有CS患者诊断标准如下：①无低血容量表现但出现血压降低，收缩压(SBP)<90 mmHg或血压较发病前下降30 mmHg以上；②出现组织灌注不足表现，包括少尿或无尿、四肢湿冷、心动过速、焦躁不安及意识丧失等；(3)患者均在发病后6 h内入院治疗；(4)患者均自愿参与知情同意协议，研究经医院伦理委员会审批，符合医学伦理学原则排除：(1)因感染、过敏及低血容量等原因导致的休克；(2)合并有严重的肝肾功能异常、恶性肿瘤、血液系统疾病的患者；(3)近半年内有外伤、手术及脑卒中等病史的患者；(4)合并有精神神经系统疾病，无法配合研究的患者。

1.2治疗方法 患者入院后均接受AMI药物治疗，包括抗凝、抗血小板、降脂等，在控制血压、血脂的同时进行PCI治疗。患者同时接受IABP治疗，在X线透视的引导下经股动脉穿刺植入IABP装置，球囊体积34～40 ml，装置采用R波触发模式，心率在120次/min后接受1∶1反搏，心率大于120次/min以1∶2反搏。IABP使用为2～6 d，SBP达到120 mmHg以上，心率低于90次/min，尿量超过30 ml/h时球囊辅助装置降低至1∶3，患者血流动力学稳定后撤除球囊。

1.3IABP-SHOCKⅡ风险评估 IABP-SHOCKⅡ风险评估标准如下：患者入院年龄>73岁，1分；既往脑卒中病史，2分；就诊血糖>10.6 mmol/L，1分；血肌酐>132.6 μmol/L，1分；血乳酸>5 mmol/L，2分；介入术后心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流分级未恢复3级，2分。计算患者总分并根据得分将患者分为3组：其中0～2分为低危组，3～4分为中危组，5～9分为高危组。

1.4观察指标 (1)比较3组患者一般情况及病情，包括性别、年龄、SBP、舒张压(DBP)、心率、血肌酐(Scr)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白(cTn)I、空腹血糖、左心室射血分数(LVEF)、心肌梗死部位、病变血管及PCI术后TIMI分级3级。(2)比较3组患者住院期间并发症的发生情况，包括室壁瘤、室间隔穿孔、肺部感染、消化道出血及急性肾衰竭等。(3)比较3组患者住院期间的死亡率，并分析患者院内死亡的风险因素。

1.5统计学处理 采用SPSS21.0进行χ2检验、单因素方差分析、Logistic回归分析。

2 结 果

2.13组一般情况比较 3组性别、年龄、SBP、DBP及CK-MB的差异无统计学意义(P>0.05)，心率、Scr、cTnI、血糖及LVEF的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.23组病情差异比较 3组心肌梗死部位及闭塞病变差异无统计学意义(P>0.05)，TIMI 3级患者比例的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 3组一般情况比较

表2 3组病情比较(n)

2.33组住院期间并发症及死亡情况比较 并发症包括室壁瘤、室间隔穿孔、肺部感染、消化道出血、急性肾衰竭。低危组并发症发生率为22.86%、中危组为28.57%、高危组为51.85%，因上述并发症死亡率低危组为5.71%、中危组为9.52%、高危组为25.93%。高危组并发症发生率及死亡率显著高于中危组及低危组(χ2=6.367、6.243，均P<0.05)。

2.4患者住院期间死亡的风险因素分析 多因素分析显示，3支病变、IABP-SHOCK Ⅱ评分5～9分及住院期间并发症是患者院内死亡的风险因素(P<0.05)。见表3。

表3 患者住院期间死亡的风险因素分析

3 讨 论

AMI合并CS是临床上常见的急重症，主要治疗方法包括抗凝抗血小板、尽早恢复再灌注及机械辅助循环。尽管PCI及IABP等技术的推广，AMI合并CS死亡率明显下降，但患者院内死亡率仍高达30%～60%〔7〕。IABP-SHOCKⅡ评分是临床上较为常用的危险评估工具，主要评价AMI合并CS患者置入IABP后的预后，具有操作简单，风险区分度高的特点〔8，9〕。本研究旨在观察IABP-SHOCKⅡ评分在老年AMI合并CS患者病情评估及院内死亡风险评估中的应用价值。

IABP-SHOCKⅡ评分纳入IABP-CS患者的年龄、脑卒中病史、血糖、肾功能、乳酸及介入后血流恢复情况，并根据患者评分进行分组。其中，脑卒中病史首次被纳入心血管风险评估，其主要原因为AMI和缺血性脑卒中具有相似的病理学基础，脑血管疾病患者常常合并有更加严重的心血管疾病。血糖水平升高时AMI并发CS的独立危险因素，高血糖属于应激性反应，提示病情严重。AMI合并CS时，肾脏灌注不足导致肾功能不全及血肌酐升高。开通病变血管、成功的血运重建是AMI合并CS治疗中至关重要的一步，而PCI后TIMI血流分级是患者死亡的独立危险因素。乳酸是体内无氧酵解的产物，反映组织灌注水平，动脉血乳酸水平的检测已广泛应用于休克患者病情危重程度的评价，对合并CS的急性冠状动脉综合征患者病情评估及预后判断中具有重要价值。本研究提示高危组患者的肾功能受损及心脏损伤更为严重。研究亦对不同评分患者的心脏病变进行评价，尽管3组患者的心肌梗死部位无明显差异，高危组患者的介入后心脏血流TIMI 3级比例明显降低，患者心脏再灌注治疗效果不佳。同时，高危组3支病变的患者比例更高，患者冠脉病变更加严重。上述结果提示，IABP-SHOCKⅡ评分在老年AMI合并CS患者的并请评估中亦具有良好的分层价值，评分升高提示患者病情更为严重。既往IABP-SHOCKⅡ评分的数据主要来源于西方人群，而在中国人，尤其是老年人中的研究较少，本研究证明该评分系统对于这一类群患者亦具有良好的区分度〔10,11〕。

本研究说明IABP-SHOCKⅡ评分对于患者院内预后评价亦具有分层价值。研究对患者院内死亡的风险因素进行分析：3支病变、IABP-SHOCK Ⅱ评分5～9分及住院期间并发症发生是患者死亡的相关因素〔12，13〕。3支病变是右冠状动脉、左前降支及回旋支均有严重病变的患者，患者具有冠状动脉旁路移植的指征，但本研究患者均为老年人，且合并有CS，无法耐受外科手术。3支病变患者病情严重、介入治疗效果较差，故院内死亡率较高〔14,15〕。心肌梗死患者可出现多种并发症，其中早期室壁瘤是梗死心肌在心室内压力作用下向外膨出形成，容易引发附壁血栓、致死性心律失常或心功能衰竭等，危及患者生命〔16〕；合并感染亦是心肌梗死后患者死亡的重要原因〔17〕；消化道出血亦是AMI患者的常见的并发症，大剂量抗凝及抗血小板药应用及创伤后应激均能导致凝血功能异常及出血，失血导致患者一般情况进一步恶化，影响患者预后〔18〕；室间隔穿孔属于心肌梗死后最严重的并发症之一，室间隔破裂后左心室血液流入右心室，导致急性心力衰竭，危及患者生命，因此院内出现并发症患者的死亡风险明显增加〔19，20〕。综上，IABP-SHOCKⅡ评分升高提示老年AMI合并CS患者病情严重，院内并发症发生率及死亡率的均明显升高。