筋膜松解手法结合悬吊训练治疗产后腰痛的临床随机对照研究

何添艺 彭思琪 肖慧莲 曾雯慧 梁馨予 温优良

1 赣南医学院第一附属医院//赣南医学院第一临床医学院 江西赣州 341000；2 于都县妇幼保健院 江西于都 341000；3 赣南医学院康复学院 江西赣州 341000

产后腰痛是指下背部、前骨盆、后骨盆或以上部位组合的疼痛[1]。据产后随访研究报道，在分娩后2～3年内约有8%～20%的女性患持续性或非持续性的腰骶部疼痛[2]。与产后腰痛发生相关的因素包括母亲的年龄、胎次、肥胖、吸烟、口服避孕药、腰痛既往史、不舒适的工作条件和缺乏锻炼。此外，躯干肌肉的运动控制减弱或不足导致的核心稳定性不佳，被认为是产后腰痛最常见的原因。虽然产后腰痛不会危及生命，但会严重影响患者的日常生活，如走路、工作、睡觉、心情等，从而降低生活质量。

目前，临床上针对产后腰痛的治疗方式有运动、针刺、药物、牵引、超声波、超短波、冷/热疗法、悬吊训练(sling exercise training，SET)以及筋膜松解手法(fascial manipulation，FM)。其中，SET通过提高人体在非稳定状态下的平衡能力，激活深层小肌群以增强核心控制力和协调性，改善腰痛症状[3]。FM是世界三大筋膜流派之一，其创始人是意大利的物理治疗师Luigi Stecco，其提出FM的治疗目标是恢复组织间的黏弹性特征，去除基质中多余的透明质酸(hyaluronic acid，HA)[4]。FM必须遵循的第一条基本原则是不产生伤害，对分娩后的女性来说是安全的治疗方法。临床实践表明，FM能够增加压力和摩擦生热，改变胸腰筋膜之间的滑行特性，对改善产后腰痛是有效的治疗方法[5]。本组主要研究FM结合SET治疗产后腰痛的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2021年7月在赣南医学院第一附属医院康复科和江西省于都县妇幼保健院产后康复科的产后腰痛患者作为研究对象，按照随机区组法分为对照组、SET组和治疗组，每组各20例。3组患者一般资料比较差异无有统计学意义(P>0.05)，本项目研究经过医院伦理委员会讨论通过，所有纳入患者均签署知情同意书并自愿参加并完成了全部研究。

表1 三组患者一般资料比较

纳入标准：①产前无腰痛；②产后2个月内出现以腰骶部为主的疼痛，且未接受其他任何治疗；③年龄22～35岁；④影像学检查提示无异常，未见腰椎和骶髂关节的明显病变；⑤视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评分≥5分；⑥自愿签署知情同意书。

排除标准：①非产后腰痛者；②患者有其他腰椎相关病史，如手术、骨折、结核、肿瘤等明确疾病所致的腰痛；③合并盆腔炎、慢性盆腔痛、痛经等妇科疾病者；④合并风湿病、神经系统疾病、重要脏器功能异常者; ⑤有出血倾向、严重皮肤病或者溃疡者；⑥进行研究前2周内接受过其他治疗。

1.2 方法

对照组采取常规治疗，SET组在常规治疗的基础上增加SET，治疗组在常规治疗和SET治疗的基础上增加FM。

1.2.1 常规治疗 为确保参与试验患者的安全和健康，整个研究期间，如患者患有排除标准以外的基础疾病，则对治疗药物不作特殊限制。3组患者均进行中频脉冲电刺激、牵引疗法等康复科基本康复治疗。

1.2.2 SET治疗 SET组给予悬吊运动训练，主要训练多裂肌和臀中肌等肌群[6]。包括：①仰卧单腿悬挂并维持，注意腰部的弹性悬吊支持带的减重作用；②仰卧单腿悬挂，动态训练，每组的负荷应逐渐增加；③侧卧单腿悬挂并维持；④侧卧单腿悬挂，动态训练；⑤俯卧双腿悬挂并维持，注意患者应保持腰前凸消失的位置，即腰椎应处于中立位而不是出于生理前凸的位置；⑥俯卧单腿悬挂、另一侧下肢水平外展。每隔一天进行一次悬吊运动疗法训练，每次20 min，每周3次。治疗师需要提醒患者不要憋气，保证在正确的呼吸模式下进行训练。

1.2.3 FM治疗 治疗组在常规治疗和SET治疗的基础上增加FM，根据患者的症状不同选择不同筋膜序列上的协调中心(centers of coordination，CC)点进行松解手法治疗，具体方法为：患者俯卧位，充分暴露治疗部位，治疗师用肘关节、掌指关节或指间关节，选择轻度或中度的力进行横向、纵向或斜向的按压，其中80%为压力，20%为摩擦力[7]。首先选择骨盆节段进行按压，寻找治疗平面，产后腰痛患者一般选择后侧肌筋膜序列(RE)进行治疗。其次，确定肌筋膜序列后，针对距离疼痛发生位置较远的CC点进行松解，每个筋膜点按压2分钟左右，直至患者自述所按压的点疼痛较前减轻一半。若按压30 s后，患者表示筋膜点疼痛尚未见明显改善，治疗师需选取该筋膜序列上的其他痛点。治疗产后腰痛的主要筋膜点为：RE-CL、RE-TH、RE-LU、RE-PV、RE-CX、RE-GE、RE-TA、RE-PE；对应的平衡点为前侧肌筋膜序列：AN-CX、AN-TA、AN-PE[8]。每周治疗1次，每次治疗30 min，共治疗4次。

1.3 观察指标与判定标准

分别在治疗前、治疗2周、4周后进行疗效评价，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)、改良日本骨科协会腰痛评分表(modified-Japan orthopaedic Association, M-JOA)进行评定。

1.3.1 疼痛 VAS是最常见的用于评定疼痛的方法，反映即时止痛效应[9]。具体评估方法为：使用一条长约10 cm的标尺，一端刻度为0，表示无痛，另一端刻度为10，表示难以忍受的剧烈疼痛。临床应用时需要让患者在标尺上指出能代表自己疼痛程度的相应位置，治疗师再根据患者标出的位置为其评分。

1.3.2 功能障碍 ODI主要用于评估腰部的功能状态，具有良好的重测信度和更小的测量误差[10]。它主要包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题有6个选项，0～5分，得分越高表明功能障碍越严重。

1.3.3 M-JOA评分 M-JOA腰椎功能评分量表是一种更准确地评估腰痛患者的测量方法，反映治疗的长期效应。其主要包括项目为主观症状(9分)、临床体征(6分)和日常生活动作(14分)，最高为29分，最低为0分。以分数示功能障碍程度，分数低者障碍程度重[11]。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗前，3组患者VAS、ODI、M-JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周、4周后，SET组及治疗组M-JOA评分高于对照组，VAS、ODI评分低于对照组(P<0.05)；其中，治疗组M-JOA评分高于对照组及SET组，VAS、ODI评分低于对照组及SET组(P<0.05)。3组治疗前后VAS、ODI、M-JOA评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2～表4。

2.1 3组患者产后腰痛程度比较

见表2。

表2 3组患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.2 3组患者功能恢复比较

见表3。

表3 3组患者治疗前后ODI指数比较 分)

2.3 3组患者JOA腰椎功能评分比较

见表4。

表4 3组患者治疗前后JOA评分比较 分)

3 讨论

产后腰痛的病因很复杂，腰痛只是一种症状。妊娠期腰部韧带松弛及产后腰部力量减弱导致的核心肌群不稳是造成产后腰痛的一大原因。我们的研究表明，在进行核心稳定性治疗2、4周后，与对照组相比，SET组M-JOA评分增加，而VAS、ODI评分降低。因此，SET能够提高产后腰痛患者的核心肌群稳定性和协调性，进而改善产后腰痛患者的腰椎功能。此外，胸腰筋膜异常也是引起产后腰痛的一大原因。有研究表明，胸腰筋膜是对疼痛最敏感的深层组织，且可以引起广泛的牵涉痛，筋膜引起产后腰痛的机制可能是化学刺激作用于胸腰筋膜区域，游离神经末梢可直接诱发产后腰痛[12]。研究表明，与健康对照组相比，产后腰痛患者胸腰筋膜中的剪切力约降低20%，导致这种变化的原因一部分是由于异常的躯干运动模式，另一方面是受到内在结缔组织病理变化影响；如果筋膜的张力网传导不均匀，筋膜功能失调可能会造成局部压迫，而持续的压力会撕裂胶原纤维[13]。

浅筋膜和深筋膜中层富含游离神经末梢，游离神经末梢与胶原纤维垂直，牵拉肌肉和筋膜很容易刺激鲁菲尼小体、帕西尼小体感受器，当外来刺激引起筋膜的紧张和功能失调时会导致疼痛[14]。在筋膜系统中，滑动对于维持正常的筋膜功能十分重要，而筋膜层之间的滑动依赖由HA提供的正常水合作用[15]。如果筋膜层之间的疏松结缔组织密度发生改变，会影响整个深筋膜和肌肉的代偿，发生肌筋膜疼痛。HA的致密化也会影响筋膜系统的力线传导，即使在生理范围内被拉伸，也会出现疼痛和僵硬[16]。

筋膜发生致密化的主要原因是外伤、手术、过度使用等导致HA小分子聚集，引发炎症和粘滞度增加。研究表明，FM的治疗机制为通过压力使HA解聚成低分子聚合物，以及手法的摩擦生热促使局部温度升高，打开HA链之间的缠结，二者共同作用改善组织致密化[17]。如果针对致密化区域的处理旨在提高温度，只能实现短期的疗效。因此，FM需要提供足够的压力和摩擦力才能改变筋膜层之间的滑动特性，恢复组织间的黏弹性特征，带走基质中多余的HA。FM理论认为人体的肌肉骨骼系统是一个张力和收缩力动态平衡的张拉结构，当局部应力负荷过载时会导致平衡状态被破坏，并沿张力线分布到整个结构，产生姿势代偿[18]。在本研究中，采用FM治疗产后腰痛主要作用于肌筋膜序列的后侧链。通过触诊寻找肌筋膜链中的CC点，运用按压和摩擦的手法，缓解或消除筋膜的紧张和功能失调，促进局部炎症反应，带走多余的HA。我们的结果表明，在治疗2、4周后，治疗组M-JOA评分高于对照组及SET组，VAS、ODI评分低于对照组及SET组。FM能够有效改善产后腰痛患者的疼痛和腰椎功能，且与SET相结合作用效果更好。

综上所述，建议在产后腰痛患者实施SET的同时配合给予FM治疗，确定CC点后对患者进行按压和摩擦治疗，不仅有助于增强核心肌群稳定，还可显著降低肌筋膜张力，缓解腰痛症状，值得临床推广。本研究过程中发现FM治疗需要耗费治疗师较大体力，且有部分患者难以忍受FM所致的疼痛，从而影响疗效。对于这部分患者，我们发现在CC点不进行FM而改用浮针治疗也能够取得不错疗效，其确切作用机制仍需进一步深入研究。