1例非霍奇金淋巴瘤快速侵犯心脏病例的报道分析

肖小强

（铜仁市人民医院心内科，贵州 铜仁 554300）

非霍奇金淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，具有高度的侵袭性和异质性。此病患者的主要临床表现是淋巴结肿大、发热等。肿瘤侵犯鼻咽部的患者可出现吞咽困难、鼻出血、鼻塞等症状；肿瘤侵犯肺部的患者可出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状；肿瘤侵犯消化道的患者可出现腹痛、腹泻、腹部肿块等症状；肿瘤侵犯骨骼的患者可出现胸椎、腰椎疼痛等症状；肿瘤侵犯皮肤的患者可出现皮肤瘙痒、肿块、结节、溃烂等症状。此病起病隐匿且进展快，在早期即可出现远处转移及结外侵犯的倾向。非霍奇金淋巴瘤可累及淋巴结外的其他组织器官（如肝脏、脾脏、肺、骨髓等），累及心脏较为少见。此病一旦累及心脏，可导致患者的病情快速发展，短期内可致其死亡。弥漫性大B 细胞淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤中最为常见的一种类型。近年来我院收治了1 例非霍奇金淋巴瘤（肿瘤的具体类型为弥漫性大B 细胞淋巴瘤）快速侵犯心脏后死亡的患者，现将其诊治过程报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者，女性，47 岁，因“反复发热、咳嗽伴胸闷气促8 d”入院。其自诉在受凉后出现发热症状，体温在37℃～38℃间波动，偶尔有单声咳嗽，无明显咳痰，伴胸闷、气促、心悸、夜间盗汗，且无意间发现左颈部有包块，无胸痛、咯血、腹痛、腹泻症状。就诊于当地医院，进行血常规检查的结果是：白细胞计数为13.22×109/L，中性粒细胞百分比为78.2%。进行胸片检查的结果是：双下肺感染，双侧胸腔少量积液，心影增大。于当地医院静脉输注“头孢”类药物8 d，但上述症状无明显好转，遂来我院就诊。我院门诊对其进行胸部CT 检查的结果是：双肺散在炎症，心包膜增厚，心包腔少量积液，双侧胸腔少量积液，纵隔及腋窝区多发淋巴结肿大。以“多浆膜腔积液”将其收住我院心内科。入院后对其进行查体的结果是：体温为37.5℃，心率为141 bpm，呼吸频率为20 bpm，收缩压为139 mmHg，舒张压为91 mmHg。在其颈部双侧锁骨上扪及多个大小不等的肿大淋巴结，在左颈前扪及一枚鸡蛋大小的淋巴结，淋巴结表面光滑，边界清楚，质较韧，有活动感。在其双侧腋窝扪及数个大小不等的淋巴结，其双下肺呼吸音低，可闻及少许细湿啰音。其心率为141 bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。诊断其病情为：1）多浆膜腔积液，结核性待查，肿瘤待查；2）社区获得性肺炎。

1.2 辅助检查

住院期间对该患者进行结核菌素试验和结核菌素干扰素释放试验的结果均呈阴性，对其进行血沉检查的结果为64 mm/h。对其进行胸水B 超定位检查的结果是：左侧胸水深约23 mm，右侧胸水深约23 mm。对其进行诊断性胸腔穿刺检查抽取出淡黄色液体，液体黏稠，静置数秒钟后迅速呈胶冻状。对其进行胸水常规检查的结果是：蛋白呈阴性，细胞总数为7.356×109/L，白细胞数量为2.356×109/L，单核细胞比率为76%，多核细胞比率为24%。对其进行胸水生化检查的结果是：蛋白为27 g/L，糖为7.34 mmol/L，腺苷脱氨酶为17.84 U/L，乳酸脱氢酶为507.74 U/L。对其进行血清C 反应蛋白检测的结果是144.24 ng/mL，对其进行血浆D- 二聚体检测的结果是2.68 μg/mL，对其进行肺动脉CTA 检查和头颅CT 检查均未见异常。对其进行全腹CT 检查的结果是：腹膜后、肠系膜区多发淋巴结肿大，胆囊多发结石，胰腺头颈部密度稍偏低，盆腔少量积液。对其进行心电图检查的结果是：窦性心动过速，V1-V6 T 波倒置。对其进行颈部B 超检查的结果是：左侧颈部有多个低回声团块，成簇状分布，较大者约为24 mm×20 mm，边界清晰，内部回声欠均匀。对其进行彩色多普勒血流显像（CDFI）检查的结果是：颈动脉周边及内部可见血流信号。对其进行肺部肿瘤、女性肿瘤标志物检测的结果均未见异常。对其进行甲状腺功能检查、抗核抗体谱检测、补体系列检测的结果均未见明显异常。取其颈部淋巴结进行活检的结果是：淋巴结结构破坏，非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B 细胞淋巴瘤。对其进行免疫组化检查的结果是：EMA（-）、CD3（-）、CD5（-）、CD20（+）、CD79a（+）、CD10（-）、CD21（-）、CD23（-）、Bcl-2（-）、Bcl-6（-）、C y c l i n D 1（-）、P A X-5（+）、M U M-1（+）、Ki-67（80%+）。入院后对其进行血浆脑钠肽（BNP）监测的结果显示，其血浆BNP 的波动幅度在834.10 ～964.80 pg/mL 之间。对其进行肌酸激酶和肌酸激酶同工酶检测的结果均正常。对其进行血常规监测的结果显示，其白细胞计数的波动幅度在（11.6 ～21.5）×109/L 之间。对其进行心脏超声检查的结果见表1。

表1 该患者住院期间心脏超声检查结果的变化情况

1.3 治疗经过

入院后采用左氧氟沙星对该患者进行抗感染治疗，治疗3 d 后其病情无明显好转，且白细胞计数较入院时升高，加用头孢哌酮钠舒巴坦钠对其进行抗感染治疗。住院期间该患者一直不能平卧，心率一直偏快（在130 bpm 左右），对其进行血浆BNP 检测提示该指标无明显升高。间断对其进行利尿治疗，并用胺碘酮对其进行控制心室率的治疗，但治疗后其病情无明显好转。入院后第13 天，根据该患者的病理学检查结果明确诊断其患有非霍奇金淋巴瘤（肿瘤的具体类型为弥漫性大B 细胞淋巴瘤），拟对其进行化疗，但其病情迅速加重，因循环衰竭而死亡。

2 讨论

弥漫性大B 细胞淋巴瘤是一种具有高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，也是非霍奇金淋巴瘤中最常见的一种类型。据统计，弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者占非霍奇金淋巴瘤患者总数的35% ～40%。早期发生远处扩散和结外侵犯是弥漫性大B 细胞淋巴瘤的主要特点[1]。原发性心脏淋巴瘤十分罕见，但近年来临床上报道的恶性淋巴瘤侵犯心脏的病例较为多见[2]。Mikdame 等[3]统计显示，非霍奇金淋巴瘤侵犯心脏者约占非霍奇金淋巴瘤患者总数的20%。通常情况下，心脏转移瘤最常累及心包，其次累及心肌，再次累及心内膜，易引起顽固性心包积液[4]。据报道，恶性淋巴瘤侵犯心脏时，受累部位最常见于右心房、右心室、左心室、左心房、房间隔和室间隔[2]，其中又以右心系统受累最为常见[5]。淋巴瘤扩散至心脏的途径有3 种，分别是纵隔淋巴瘤直接扩散至心脏、淋巴回流扩散至心脏和血行播散至心脏[6]。淋巴瘤扩散至心脏的患者除了有发热的表现外，还可出现胸闷、心悸、心力衰竭、心律失常（如窦性心动过速、三度房室传导阻滞）等表现[7]。此外，也有恶性淋巴瘤患者并发心肌梗死的报道[8-11]。由此可见，非霍奇金淋巴瘤侵犯心脏的患者除了有淋巴结肿大、发热等症状外，还可出现与心脏有关的多种并发症，且其最终多死于心脏疾病（如心律失常、心力衰竭等）。

本例患者从无意间发现颈部淋巴结肿大，到出现发热、咳嗽、气急症状就诊，再到死亡，时间总共为21 d。该患者在发病的第9 天接受心脏超声检查除了提示有少量心包积液和右心室前壁增厚外，未发现心脏有其他问题，故当时未引起足够重视。在该患者入院后，虽然考虑到其有患淋巴瘤可能，但本地区引起多浆膜腔积液的原因主要是结核病，故其入院后的诊疗方向倾向于结核病方面。在随后的11 d 内，对该患者进行多项检查的结果均不支持结核病诊断，直至对其进行淋巴结活检证实其患弥漫性大B 细胞淋巴瘤。在此期间该患者的心脏B 超检查结果出现明显的动态变化，先是右室前壁增厚，之后逐渐发展为整个心肌弥漫性增厚、射血分数进行性降低。结合其病史进行分析，考虑淋巴瘤侵犯心脏。虽然未对其进行心肌活检，但从心脏超声动态监测的结果来看，将其病情诊断为淋巴瘤侵犯心脏成立。本例患者的特点是心包积液虽有增多，但增多不明显，胸水呈淡黄色，非血性胸水。住院期间该患者反复感到胸闷气紧，但其血浆BNP 的水平变化不大，波动在834.10 ～964.80 pg/mL 之间。考虑其出现胸闷气紧症状与肺门淋巴结肿大压迫支气管有关。

综上所述，对于不明原因的多浆膜腔积液患者，若其合并有淋巴结肿大，且反复出现胸闷、心悸等症状，需高度警惕其患非霍奇金淋巴瘤的可能。此类患者一旦出现淋巴瘤侵犯心脏的情况，就会在短期内死亡。