去骨瓣减压术后早期实施颅骨缺损修补术对颅脑损伤患者认知功能及神经功能的影响

孙 彬，王瑞珩

（黄河水利委员会黄河中心医院神经外科，河南 郑州 450000）

颅脑损伤是指外力作用于头部造成的脑组织器质性损伤。颅脑损伤患者若出现脑疝，可危及其生命。去骨瓣减压术是目前临床上治疗颅脑损伤的常用术式[1]。进行去骨瓣减压术时，通过去除部分颅骨可降低颅内压，预防脑疝的形成，挽救患者的生命。但去骨瓣减压术后造成的颅骨缺损不仅会影响患者头部的美观，还会导致其局部脑组织失去颅骨的保护，易出现一些并发症。通常情况下，颅脑损伤患者多在接受去骨瓣减压术3 ～6 个月后修补颅骨缺损部位[2]。近年来国内的一些学者发现，在颅脑损伤患者进行去骨瓣减压术后早期对其实施颅骨缺损修补术可更好地促进其神经功能的恢复[3]。基于此，本研究将近年来我院神经外科收治的60 例接受去骨瓣减压术的颅脑损伤患者作为观察对象，探讨在此病患者进行去骨瓣减压术后早期对其实施颅骨缺损修补术的效果及对其认知功能及神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 基本资料

经我院医学伦理委员会的批准，选取2018年3 月至2021 年3 月我院神经外科收治的60 例接受去骨瓣减压术的颅脑损伤患者作为观察对象。其纳入标准是：病情符合颅脑损伤的诊断标准；已接受去骨瓣减压术；术后存在轻度认知功能障碍，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）的评分为18 ～26 分；具有一定的阅读及理解能力，能配合完成问卷调查及疗效评估；其家属知悉本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：有精神疾病病史或存在智力发育异常；术后无认知功能障碍；合并有其他器官损伤或术后出现较严重的并发症，无法进行颅骨修补。按照颅骨缺损修补时间的不同将其分为对照组和试验组，每组各有患者30 例。在对照组患者中，有男20例，女10 例；其年龄为22 ～64 岁，平均年龄为（45.20±5.42）岁；其中，单侧颅脑损伤患者有23 例，双侧颅脑损伤患者有7 例；损伤部位为额颞部、颞顶部、颞部、额颞顶部的患者分别有8 例、4 例、3 例、15 例。在试验组患者中，有男19 例，女11 例；其年龄为21 ～65 岁，平均年龄为（43.56±6.75）岁；其中，单侧颅脑损伤患者有25 例，双侧颅脑损伤患者有5 例；损伤部位为额颞部、颞顶部、颞部、额颞顶部的患者分别有9 例、3 例、3 例、15 例。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞O.05）。两组患者的病变侧及病变部位见表1。

表1 两组患者的病变侧及病变部位[ 例（%）]

1.2 方法

进行去骨瓣减压术3 个月后，对对照组患者实施颅骨缺损修补术；进行去骨瓣减压术2 个月后，对试验组患者实施颅骨缺损修补术。对两组患者进行颅骨缺损修补术的方法相同，具体为：术前对其进行颅脑薄层CT 扫描，对扫描结果进行三维重建，将各项数据发往修补材料的生产厂家，根据数据对修补材料进行切割、塑性，使修补材料能精确覆盖颅脑缺损区域。本研究中60 例患者均选用聚醚醚酮修补材料。手术过程如下：对患者进行全身麻醉，麻醉成功后，沿术区原手术切口切开头皮，分离皮下组织，自后向前分离颞部肌肉，显露四周骨缘，在此过程中注意保护硬脑膜。缺损中央区域的硬脑膜使用丝线均匀悬吊3 针于修补材料上。按照修补材料设计的凹槽，用颅骨连接片及钛钉固定修补材料。用丝线将颞部肌肉固定于修补材料外面，防止术后颞部肌肉塌陷。在头皮下留置引流管，连接负压引流装置，逐层缝合头皮。根据患者的引流量及引流液的颜色于术后48 h 内拔除引流管，并对创口进行加压包扎，防止皮下积液的发生。

1.3 观察指标

比较两组患者术后并发症的发生率。比较两组患者术前及术后6 个月的MoCA 评分、日常生活活动能力量表（ADL）的评分及Fugl-Meyer 运动功能评定表（FMA）的评分。MoCA 的总分为30 分，患者的MoCA 评分≥26 分表示其认知功能正常；其MoCA 评分＜26 分时，评分越低表示其认知功能障碍越严重[4]。ADL 的总分为100 分，患者的评分越高表示其日常生活活动能力越好。FMA 的总分为100 分，患者的评分越高表示其神经功能损伤越轻，肢体的运动功能越好[5]。

1.4 统计学方法

用SPSS 18.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，组间比较用t检验，计数资料用% 表示，组间比较用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生率的比较

两组患者术后并发症的发生率相比，差异无统计学意义（P＞O.05）。详见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率的比较

2.2 术前及术后6 个月两组患者MoCA 评分、ADL 评分及FMA 评分的比较

术前，两组患者的MoCA 评分、ADL 评分及FMA 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 个月，两组患者的MoCA 评分、ADL 评分和FMA 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜O.05）。术后6 个月，试验组患者的MoCA评分、ADL 评分和FMA 评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜O.05）。详见表3。

表3 术前及术后6 个月两组患者MoCA 评分、ADL 评分及FMA 评分的比较（分，±s）

表3 术前及术后6 个月两组患者MoCA 评分、ADL 评分及FMA 评分的比较（分，±s）

组别 MoCA 评分 ADL 评分 FMA 评分术前 术后6 个月 术前 术后6 个月 术前 术后6 个月试验组对照组t 值P 值20.73±2.25 20.23±1.32 1.05＞0.05 26.21±2.31 22.31±2.11 5.08＜0.05 33.63±4.25 33.03±5.43 0.49＞0.05 76.73±8.25 53.53±9.43 10.14＜0.05 46.54±5.25 45.93±6.45 0.40＞0.05 74.73±8.25 61.43±7.95 6.36＜0.05

3 讨论

颅脑损伤多由暴力因素所致。此病可引起颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿，颅内压增高、脑血流灌注不足等，导致脑细胞水肿，形成脑疝，威胁患者的生命安全[6]。去骨瓣减压术不仅能有效清除颅内血肿及坏死的脑组织，还可降低颅内压，改善脑部供血，促进神经功能的恢复，提高患者的存活率[7]。但去骨瓣减压术造成的颅骨缺损在患者后期恢复时，可导致其脑部出现体位调节性血流障碍，且大气压产生的压力可造成术区脑组织及皮肤塌陷，影响脑脊液的循环[8]。随着患者头部的移动，其脑组织可在颅内发生轻微移位。另外，脑脊液循环障碍可导致脑部移动时的缓冲、保护能力降低，造成大脑局部供血改变，影响脑神经功能的恢复[9]。一些患者术后硬脑膜与瘢痕组织或皮瓣与骨缘会发生粘连，对脑组织造成牵引、压迫，引起脑供血障碍[10]。还有一些患者会因脑脊液循环障碍而发生脑积水[11]。随着患者颅骨缺损时间的延长，其脑组织会出现代谢异常，造成脑细胞二次水肿，诱发应激反应，造成脑神经损伤[12]。颅骨缺损修补术是神经外科常用的一种术式，可恢复颅骨的完整性，稳定颅内压，保护脑组织，改善脑脊液循环。以往临床上通常在患者行去骨瓣减压术3 ～6 个月后对其实施颅骨缺损修补术，而颅脑损伤后1 ～3 个月是神经功能恢复的黄金时期。近年来随着外科手术技术的发展，早期行颅骨缺损修补术逐渐开展。研究指出，早期进行颅骨缺损修补术可及早稳定患者的颅内压，改善其脑部的供血，预防其发生脑积水，加速其神经功能的恢复[13-14]。另外，还可显著减轻患者因颅骨缺失而出现的恐惧感及自卑感，增强其对康复的信心。本研究的结果显示，术后各组中出现材料外漏和皮下积液的患者各有1 例。导致2 例患者术后出现材料外漏的原因是其头皮偏薄，发生缺血性坏死，给予其转移皮瓣修复治疗。2 例术后出现皮下积液的患者因积液量较小，未做特殊处理。颅骨缺损修补术术后并发症的发生主要与手术方式及手术技巧有关，熟练掌握手术技巧可明显降低患者术后并发症的发生率。本研究的结果显示，术后6 个月，试验组患者的MoCA 评分、ADL 评分和FMA 评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜O.05）。可见，早期对患者实施颅骨缺损修补术能改善其认知功能，提高其日常生活活动能力。究其原因主要是，早期进行颅骨缺损修补术能及早改善患者脑部的供血，预防脑积水的形成，加速其神经功能的恢复。外国学者Liang 等[15]研究发现，早期行颅骨修补术可明显改善患者的神经功能，加速其患肢运动功能的恢复，这与本研究的结果一致。

综上所述，在颅脑损伤患者进行去骨瓣减压术后，早期对其实施颅骨缺损修补术的效果显著，能促进其认知功能和神经功能的恢复，提高其日常生活活动能力。但本研究的样本量较小，且术后的观察时间仅有半年，可能导致研究结果存在一定的偏倚，在日后的研究中需加大样本量，并延长观察时间，以进一步证实本研究结论。