综合当量法：一种内部绩效考核的新方法

2022-05-11胡书孝陈昌芙杨碧雯祁琳琳张静

中国医院院长 2022年7期

文/胡书孝陈昌芙杨碧雯祁琳琳张静

从国家对医院高质量发展绩效考核、医院对科室健康发展绩效考核、科室对员工岗位绩效考核3个层面出发，综合当量法更好地赋能落地。

当下，高质量发展已成公立医院发展的主旋律。而绩效管理是医院实现提质增效目标的驱动力，是推动公立医院高质量发展的主要抓手。那么，新时代，医院若想激活高质量发展的新动力、提升高质量发展的新效能、建立高质量发展的新文化等，应怎样设计出基于医院高质量发展的绩效管理制度呢？

笔者综合国家对医院高质量发展绩效考核、医院对科室健康发展绩效考核、科室对员工岗位绩效考核3个层面，研发了一种应用于医院内部绩效考核的新方法——医院绩效考核综合当量法。

“综合”指的是对显绩效与潜绩效、工作数量与工作质量、定性考核与定量考核、短期考核与长期考核、效益考核与公益考核的综合。“当量”是一个无量纲值，是一个复合概念，它包含了工作价值、工作责任和团队合作。实施绩效考核综合当量法可以通过指标体系构建、考核指标价值转化、考核指标总当量值计算等环节实现医院对科室层面的初次绩效考核薪酬分配。

医院内部绩效考核综合当量法已系统著书。

向上：应对绩效“国考”遵循五原则

医院高质量发展的核心是“三转变，三提升”，即在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放管理向精细管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从投资医院发展建设向扩大分配转变，提高医务人员待遇转变。而绩效“国考”是国家出台的最有力武器。

绩效“国考”从医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价4个维度，生成了4个一级指标、14个二级指标、55个三级指标。三级公立医院绩效考核工作开展不久，二级公立医院也纳入绩效“国考”行列。

高质量发展下，公立医院应怎样应对来自国家对医院的外部绩效考核呢？笔者认为须做到以下5点。

一是全面性与关键性相统一。绩效考核指标体系涵盖的55个指标具有权威性和客观性，内容涉及医疗、护理、科教、病案、药事、院感、设备等方面。但在符合全面性的条件下，医院需要抓住关键问题，要让指标具有可行性、可操作性，起到价值导向的作用。这就要求医院绩效管理要从粗放型走向精细化，充分发挥医院质量管理部门的作用，对绩效考核指标进行本土化设置，以便各科室检查自身管理工作，重视短板指标，明确改进方向，提出改进措施，促进落实医院精细化管理。

二是定量与定性考核相结合。考核指标既要有工作量的考量，也要有工作性质及质量的评价，定性与定量二者在指标设置中缺一不可。这就要求医院将定量与定量的考核有机结合起来，实现优势互补，借此对员工的绩效作出更加全面、准确的判定。例如，在考核一名医生是否合格时，不能仅以其门诊数量作为评判标准，还应该考虑到该医生的治愈率、治疗技术难度等相关问题。

三是建立完善考核信息系统。绩效“国考”方案，主要以量化指标的考核形式，从指标定义、核算方法、数据来源等来进行外部行政绩效的考核，并在半年后正式启动三级公立医院绩效考核数据采集工作。这就要求院方保持考核数据的真实性和一致性，将国家指标纳入院内绩效考核体系中，建立完善绩效考核信息系统，尽可能从HIS系统导出可量化的指标，如住院次均药品费用增幅、住院抗菌药物使用强度等，不能导出的则由相关考核部门核查后录入，如此才能保证数据测算的可靠性，并能有效对接国家对医院的外部绩效考核。

四是以人文促进管理改进。国家公立医院绩效考核将“满意度”纳入绩效考核，可以指导医院进一步改善服务。对于患者满意度，医院可以从诊疗流程体验、患者与医务人员沟通、物业服务质量等维度对指标进行细化；对于医务人员满意度，则可以从福利薪酬、发展规划和工作环境等方面不断改进，努力提高医务人员满意度。

五是进一步完善奖惩机制。奖惩是医院从全局对科室医疗质量进行控制的手段和措施，对于科室中符合公益性导向的表现和行为给予奖励，对于背离社会公益的行为进行处罚，从而在社会公益方面为科室设置一道更为严格的警戒线。

具体而言，医院感染控制部门可以根据科室感染发生情况，对相应科室进行处罚；质控部门可以根据要求，从药占比等方面对各科室进行考核评估，从而根据评估结果对科室进行相应的奖励或处罚；医务部门则可以对医疗差错事故、医疗纠纷等进行责任判定，根据情节轻重以及责任大小对相应科室进行不同程度的处罚；医保部门则可以根据医保政策要求，对次均费用等指标进行控制，对超出政策规定的科室进行一定程度的扣罚。

向下：对科室打造“综合当量法”

新时代背景下，医院对科室绩效考核方法众多。落实医院绩效考核综合当量法，需要做到以下几步。

第一步，确定考核指标体系

笔者认为，医院绩效考核指标体系应能综合反映社会效益、体现经济效益、检验管理效益、包含科研教学成果，要兼顾政府、医院、患者、员工各方利益，要有利于实现医院社会使命，有利于促进医院学科建设与发展，有利于提升学科技术水平，有利于建立高绩效合作团队，有利于调动员工工作积极性与创造性，有利于提升患者满意度，有利于减少考核成本增强考核有效性。

经过综合考量，根据大量的调查研究及上百家医院的应用实践，笔者构建了“三量三度一服务”医院绩效考核指标体系，如表1所示。

表1 综合当量法科室考核指标体系

1 医院绩效考核指标体系经历了大量的调查研究及上百家医院的应用实践。

2 “当量”是一个无量纲值，是一个复合概念，它包含了工作价值、工作责任和团队合作。

具体而言，其一，工作数量是绩效薪酬考核中的重要组成部分，通过绩效考核引导医务人员工作量在一个适宜的区间，更有利于促进医院各科室之间的协调发展，提高医院整体发展和长期发展水平，高水平医疗服务的持续。研究表明，当医生的工作强度处于一个适度水平时，医院的医疗质量水平相对最高。“在对工作数量进行考核时，应体现多劳多得、按生产要素分配的精神，体现出不同工作量之间、不同生产要素之间的差异。”

其二，工作质量直接影响医院的社会形象、病源水平及发展前景。对工作质量进行考核，督促员工不断提升自身能力水平，进而提高医院形象，最终达到促进医院可持续发展的目标。在相关研究中，几乎所有研究均涵盖了医疗质量考核这一维度，差别仅体现在具体名称的不同，如大多数医院直接套用平衡计分卡思想，其中的内部流程维度就包含对医疗服务质量的考量。因此，工作质量是医院考核必不可少的方面。“在对工作质量进行考核时，应体现优绩优酬、高质高量的精神，注重医疗关键点，引导提供高质量高效率的工作和服务。”

其三，工作效量即为工作效益，医院在发展中，同样需要控制成本，以满足其正常可持续运行。对成本的考核需要建立在对医院成本的正确认知之上进行。成本与医疗服务存在辩证关系，高质量医疗服务水平有赖于一定的医疗成本付出，而控制成本支出也能提高医院的整体运行水平。正确认识医院成本在医院运行中的作用能为成本考核设计提供正确的指导。“在对工作效量进行考核时，要注重适度的要求，对成本、效益、质量进行综合评价。”

其四，扶持度。医院承担了公益性职能，部分科室公益性职能更强，因此在对工作数量、工作质量、工作效量进行考核的基础上还应该针对某些科室进行扶持。综合当量法针对两类科室进行扶持，第一类是国家政策要求需要扶持发展的科室，如儿科和妇产科等；第二类是医院新成立的科室，在进行薪酬分配时进行为期3年的扶持，3年扶持期后则取消对此类科室的扶持。在对扶持度进行考核时，应关注当下薄弱科室的发展，保障医疗服务均衡发展。

其五，满意度。在以人为本的理念影响下，医疗服务模式已经由传统的“以疾病为中心”转向“以病人为中心”，越来越多的医院及管理者认识到能否吸引更多的病人是赢得竞争优势的关键，而吸引病人的关键在于提高病人的满意度水平。同时，医院内部不同部门之间的运行是一个系统，不同部门之间相互合作才能共同促进医院的发展。如医技科室的工作量由临床科室的医务人员开方决定，而临床科室的诊断也需要医技科室工作结果的支持。因此，在对满意度进行考核时，应该考虑内部和外部两方面的因素。

其六，创新度。一方面，创新即是技术、知识的研发与突破；另一方面，创新也是对人才的教育与更新。在医院考核指标设计中，创新度指标的引入可以有效激励医院人员进行技术创新与人才培养。

其七，社会服务。社会公益服务是医院的社会责任之一，在全面性考核的原则下，社会公益服务也应该纳入考核体系之中。

第二步，科室考核指标价值转化

绩效考核综合当量法实施关键一步即是将绩效考核的一般指标转化为当量值。目前的医院绩效考核方案中指标过多，测算公式复杂又繁琐，这样一来一方面加重了测算人员的工作负担；另一方面又使得普通员工看不明白绩效考核方案，不明白自己的工作方向以及劳动价值的体现。

绩效考核综合当量法将上述“三量三度一服务”的考核指标通过以下步骤转化为一个科学的当量：

设科室绩效考核指标为Ci，i＝1、2、3…m，表示对科室有m个考核指标，如门诊人次数、出院人次数、平均住院天数、危重患者数、三四级手术例数、患者满意度、收支结余等。

设绩效考核指标综合当量值转换系数为Ki，i＝1、2、3…m，表示对科室绩效考核第i个指标转化为综合当量值的系数。该系数是对各考核指标进行无量纲处理，同时反映了该指标对应工作的价值、责任和团队合作程度。

设绩效考核指标权重系数为Wi，i＝1、2、3…m，表示对科室绩效考核第i个指标的权重大小，反映了该指标对总绩效的贡献。

设绩效考核当量值为Ai，i＝1、2、3…m，表示对科室绩效第i个考核指标当量值。则：绩效考核指标当量值Ai＝Ci×Ki×Wi

例如，某医院心内科某月的门诊人次数为216人次，这一指标的转换系数为0.1，所占权重为10%，依据上述公式，其当量值为：

A＝216×0.1×0.1＝2.16

绩效考核综合当量值Ai越大，说明绩效考核结果越优，越符合医院管理基本要求；绩效考核综合当量值Ai越小，说明绩效考核结果越差，越不符合医院管理基本要求。绩效考核综合当量值为负数，说明没有达到绩效考核标准，负数越大说明越不符合绩效考核标准要求；等于零则说明刚刚符合绩效考核标准，但是不优秀。

第三步，计算科室综合当量总值

科室综合当量总值是在各考核指标当量值的基础上计算得到的，一般而言，科室绩效考核综合当量总值Aij计算公式如下：

i代表科室系统个数，j代表某科室系统内的科室个数，x代表某科室的考核指标个数。

在医院绩效考核执行初期（如前3个月、前6个月、前一年），可以提高门诊人次数、出院人数、收支结余、平均住院天数等指标考核权重，形成一个短时间适应期。随着医院绩效考核的深入，逐步提升危重病人数、三四级手术例数、微创手术例数、药占比、次均费用、临床路径管理等考核指标的当量值核算系数及权重，对科室实施动态绩效考核，强化科室各项工作，引导科室务实实施精细化管理，确保每一个绩效考核指标合格及优秀，形成“大主任、小院长”的高质量持续发展管理机制。

第四步，基于综合当量法的绩效薪酬（工资）分配

医院绩效考核综合当量法以医院营业收入为基础提取一定比例来发放绩效工资，而不是按医院以往的从收支结余提取一定比例作为绩效薪酬总额。绩效薪酬总额的提取比例是使用历史价值系数法确定的，即根据以往几个月提取总额确定一个合适的提取比例。

绩效改革伊始，如果员工所得绩效不升反降，那么绩效改革的推行一定举步维艰，因此综合当量法需要根据旧的绩效考核方案的提取总额，科学地推算出使用本方法需要确定的提取比例，使得绩效总额较以往能够略有提升但又不使医院整体收入影响过大，促使员工接受该方案，而后才能真正实现综合当量法的预期效果。

绩效薪酬总额预算的控制还须完成绩效工资在各类科室的分配，即确定临床、医技、职能、特殊四类科室分别在绩效工资总额中的权重，在这一阶段的绩效薪酬分配中，应根据人员变动、医院发展具体情况等进行动态调整，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的科室及个人倾斜，以保证医院和科室可持续发展。

绩效考核综合当量法坚持总额控制与系统论思想，对医院的绩效工资进行控制，使得绩效发放“看得见、说得清”。系统论思想认为，不同要素按照一定形式组成一个整体，彼此之间相互作用达到整体大于局部之和的结果。以往的医院绩效管理系统是将各科室割裂的，而综合当量法将所有科室纳入一个系统，为了共同的组织目标——学科进步。而共同工作，科室之间互动影响，如若在其他科室绩效不变的情况下，某科室绩效的升高必然导致其他所有科室绩效工资的下降。但医院是一个合作促进发展的系统，科室共同的目标是医院总绩效的提高，通过综合当量法加强了科室之间的互动并促进合作，使得整个系统的输出更高效更优质。具体而言，医院绩效工资总额分配到科室的数学过程表述如下：

做细：科室对员工岗位绩效

逐步建立积极合理科室二次绩效考核与薪酬分配制度，这不仅对学科建设和团队合作有极为重要的促进作用，同时还有利于医院减少人才流失、提高医疗服务水平、促进医院可持续发展。

医院绩效考核综合当量法同样适用于科室二次绩效考核及薪酬分配。

港口产业的发展，不仅仅是港口企业自身的发展，也包含港口相关服务业的发展。港口服务业的建设和发展进度，必须匹配港口企业的发展速度，港口服务业包含各种物流服务、船舶服务、航运服务、商贸服务、金融、信息服务、口岸管理等服务业。当前世界港口竞争日趋激烈，服务能力也是评价港口发展水平的重要指标之一。临港经济区主导产业向现代服务业发展是江苏临港产业发展的必经之路，应充分利用互联网经济和资本市场，发展临港产业投融资体系，降低企业融资成本，同时发展完善航运金融保险业，分散企业经营风险，建立公平有序的市场竞争环境，促进临港产业链提档升级。

医院员工的绩效薪酬包括资历薪酬、业绩薪酬、奖惩薪酬三部分，其中资历薪酬根据职称、学历、任职年限等核算，所占比例为20%；业绩薪酬根据岗位业绩考核进行核算，所占比例为80%；奖惩薪酬根据医院奖惩制度进行核算。

应用绩效考核综合当量法对员工岗位绩效进行考核，根据业绩考核结果核算员工业绩薪酬，临床科室的操作流程为如下5步。

1 成立科室绩效考核工作小组

2 确定各科室医护分配比例

3 建立员工绩效考核指标体系

4 计算员工当量值所代表的金额

5 根据当量值计算员工业绩薪酬

一是成立科室绩效考核工作小组

小组成员应该包括科主任、护士长、质量控制人员、高年资人员代表、低年资人员代表、临聘人员代表等。

科室绩效薪酬分配工作小组负责制定科室绩效分配方案、确定科室医护绩效分配比例、制定科室绩效管理相关制度、解答科室绩效分配相关问题、处理绩效分配纠纷等。

科室选举产生1～2名绩效考核员，具体负责收集员工绩效考核原始信息，计算员工绩效考核当量值及绩效工资，制作科室员工绩效考核汇总表（包括员工姓名、职业、职称、岗位、绩效考核当量值、绩效工资数、扣除绩效数、奖励绩效数等），在科室公示3天，经每一位员工及科主任、护士长签字后，将科室绩效工资汇总表送到医院绩效考核办公室。

二是确定各科室医护分配比例

一般而言，科室医护分配比的确定一般有两种方法：一是传统协调法，即由科主任与护士长根据以往绩效分配结果协商确定医护分配比例，或由医院主管领导根据以往绩效分配结果协商确定医护分配比例。二是差距倒算法，此方法的前提是科室医护人员结构比例基本合理，如科室受奖人数为医生6名，护士10名。医院确定全院医护绩效工资平均差距，一般而言，建议科室医生平均绩效与护士平均绩效差距为300～1000元。

三是建立员工绩效考核指标体系

依照“三量三度一服务”建立科室绩效考核指标体系，计算每一名员工当月绩效考核当量值。医生当量值计算方法为：

医生综合当量值＝诊疗病种当量+关键指标当量+社会服务当量+创新当量+科室奖励当量

式中，各当量的具体计算如下：

（1）诊疗病种当量。一个出院病人根据病种不同、危重程度不同可以分别赋予一定数量的当量值，确定方法有3种：一是DRGs法，该方法比较客观公正，也有一定的说服力，但是多数医院操作还存在一定的困难。二是单一诊疗病种法，即对各病种的危重程度、紧急程度、复杂程度、技术难度进行等级划分，然后对各等级赋予权重，如：诊疗A级疾病为5当量，B级疾病为4当量，C级疾病为3当量，D级疾病为2当量，E级疾病为1当量，见表。三是病种结合技术法，即将病种的复杂程度和技术难度结合起来对疾病进行分类，如在科室内把医生最不愿意看的、技术难度很大并且要承担重大责任的疾病赋予5当量，而把最常规的、风险系数很小且不需要很复杂的技术就能诊断治疗的疾病赋予1当量，并在1～5之中确定其他病种的当量值。以上两种对病种当量的确定方法都必须在科室内经公示通过后执行。

表2 临床科室医生综合当量分型计算表

（2）关键指标当量。关键指标当量是对医生工作质量和工作效量的控制，关键指标有住院天数、药占比、次均费用、满意度等。根据每个医生所负责病人的药占比、平均住院天数、每百元耗材占比等，分别对照科室管理标准进行考核。当这些指标处于合格状态时，该医生根据考核指标分别能够得到一定数额的当量值。若是这些指标实际值与标准存在差距，则应根据差距大小，分别在满分的基础上进行不同程度的扣除，直到扣完为止。如超额达标0～50%给予0到5当量，而未达标0～50%则给予-5到0当量。

（3）创新当量和社会服务当量。创新当量值和社会服务当量值是根据每个医生的创新成果、技术进步数量和质量以及所承担的社会服务的情况进行累加计算所得。具体考核标准由科室根据学科方向以及科室现状等进行确定。一般来说，当科室员工对于创新以及社会服务积极性不高时，可以适当提高其系数。同时，科室主任也可以通过调节系数，引导和激励科室成员更多地投入到科室急需发展的方向上去。

（4）科室奖惩当量值。科室奖励主要是科主任和护士长对于未纳入考核范围但对科室发展有利的员工行为，给予的一定数额的当量值奖励。为了鼓励员工积极参加集体活动、公益活动及团队合作，每个科主任和护士长每月都掌握一定额度的当量值分配，将依据技术创新、团队合作、参加社会公益活动、处理突发事件等情况给予医生和护士一定数量的当量值奖励。当然，为了保证公平性，科主任和护士长所奖励的当量值必须在科室内公示3天以上。