1型糖尿病患儿居家低血糖识别及处理最佳证据总结

低血糖（hypoglycaemia）在1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus, T1DM)患儿中常见

，严重阻碍最优血糖控制目标的实现

。 国内1 项研究显示几乎所有患儿均发生或轻或重的低血糖

，也有研究显示66.0%患儿报告反复低血糖

。 低血糖可能导致1型糖尿病患者发生骨折、 认知能力障碍、 老年后痴呆、心血管问题、死亡等

，也可能导致患儿家长焦虑

，出现低血糖恐惧感

，父母可能不愿意给予建议胰岛素剂量，并影响生活质量

，甚至父母/看护者更倾向于提高血糖水平，以避免低血糖的有害影响

。因此做好糖尿病患儿的低血糖管理非常重要， 培训患儿及其家长/照顾者如何识别并治疗低血糖是糖尿病儿童成功管理内容之一

，但是儿童糖尿病低血糖管理存在独特的挑战，患儿病情平稳回归家庭，儿童糖尿病管理的所有方面，特别是年幼儿童，都由父母或照顾者居家处理或监督

，而糖尿病患儿体型、发育等各不同

，其管理须考虑年龄和发育成熟度

，因此糖尿病居家低血糖管理有一定难度，如何指导患儿及家长做好居家低血糖的识别和处理成为健康宣教的重点， 家长和护理人员均须认识到良好的血糖控制可以在没有严重低血糖事件的情况下实现

，但是目前国内对于1 型糖尿病患儿低血糖的研究，以住院期间低血糖发生率、危险因素探讨等多见，对不同年龄阶段患儿出现居家低血糖的评估、识别和处理等关注较少， 为了更好地做好糖尿病居家管理， 本研究通过对国内外1 型糖尿病患儿居家期间低血糖识别和处理的相关最佳证据归纳整理，旨在为临床护理人员对家长进行低血糖的居家健康宣教提供系统、科学的指导。

1 方法

1.1 确定问题 根据PIPOST 模式确立1 型糖尿病患儿居家低血糖识别和处理的循证问题

，证据应用人群P（population）：1 型糖尿病患儿；干预措施I（intervention）：针对1 型糖尿病患儿的低血糖评估、干预和处理措施； 证据应用专业人员P（professional）：临床管理者、医生、护理人员、药师；结局O（outcome）：低血糖发生率、低血糖正确处理率，处理低血糖15 min 后再次监测的血糖值； 证据实施场所S（setting）：社区，家庭；证据类型T（typeofevidence）：指南(BPG)（近5 年）、临床决策、证据总结、系统评价、专家共识、推荐实践。

1.2 制定检索策略 采用主题词与自由词相结合的方式，以“1 型糖尿病”“儿童/青少年”“低血糖”“管理/评估/治疗”“指南/证据总结/推荐实践/临床决策/专家共识/系统评价/系统综述/Meta 分析/ Meta 整合”为中文关键词；以“diabetes /diabetes mellitus”“child/adolescent”“hypoglycemia/hypoglycaemia”“disease management/knowledge management/risk management/safety management/nursing Assessment/Therapeutics/management/assessment/treatment” “guideline/practice guideline/consensus/evidence summaries/recommendations/systematic review/Meta analysis/Meta synthesis”为英文关键词。依据“6S”证据模型

，对临床决策系统、 指南、 循证数据库及专业网站进行检索，包括Up To Date，BMJ Best Practice，英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE) 网站，Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库，加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO) 网站， 苏格兰校际间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN），美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)网站，国际糖尿病联盟 （The International Diabetes Federation，IDF）；其次补充检索了综合数据库，包括Web of Science，Cochrane Library，PubMed，荷兰医学文摘数据库(EmBase)，中国医脉通临床指南网，中国知网(CNKI)， 万方知识数据服务平台和中国生物医学数据库(CBM)，上述数据库和网站的检索时限均为建库至2020 年10 月。 检索策略以PubMed 为例，见图1。

1.3 文献纳入和排除标准 文献纳入标准：（1）以1型糖尿病患儿为研究对象，或涉及1 型糖尿病患儿；以低血糖评估、干预及处理为研究内容；以正确处理低血糖率、 低血糖缓解后血糖值以及低血糖发生率为结局指标；（2）文献类型为指南、证据总结、推荐实践、系统评价、临床决策、专家共识；（3）信息完整，包括名称、目录、证据、推荐、参考文献等详细信息；（4）发表/更新年限为2015—2021 年；（5）如有更新，选择最新版本；（6）文献为中文/英文语种。 文献排除标准：（1）改编的指南；（2）文献为直接翻译或重复收录；（3）文献为专家建议、翻译指南、指南解读、摘要、讨论稿、草案和节选；（4）因资源权限无法获得全文；（5）文献不能判定等级。

1.4 文献质量评价 指南评价工具为AGREE 国际协作组织开发的评估工具(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEII)

， 该工具囊括6个领域23 个条目和2 个整体评价条目。 按1～7 分对各个条目进行评价 （1=很不同意，7=很同意），根据AGREEⅡ结果，指南分为A、B、C 共3 个等级，在本研究中，只纳入A 级和B 级证据；系统评价与专家共识评价工具均为澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）

；临床决策与证据总结目前还未见国际公认的证据评价工具， 对于来自权威数据库 （如UpToDate 临床决策系统、JBI 循证数据库）的证据确定为高质量证据

，直接纳入；对其他来源的证据，查找原始文献，选择相应评价标准进行评价

。

3.4 小结和本研究的局限 目前国内对于临床指南的研究大多集中于指南的制定、更新和评价等方面，而对临床指南在医师群体中的认知和应用情况的调查研究相对较少。本研究从眼科医师对临床指南的认知和应用情况两方面进行问卷调查，发现受访者对临床指南普遍持认可态度，但认知与应用尚欠理想；职称、最高学历、医院级别影响指南认知和(或)应用。

我感觉自己已经完全进入演讲状态，我特意谈到普通劳动者的光荣和伟大，我说各位同学能够成为北大平民学校的一员，是多少人求之不得的事情，应该感谢北大教育学院“进城务工人员的继续教育和培训”课题组的老师们，以及志愿者团队。

1.7 资料提取 由2 名研究者通读纳入文献并提取资料，包括：文献类型、来源、文献作者、文献发表/更新时间、主题等，双方提取后交叉核对并最终整理汇总。

1.6 文献质量评价过程 所有文献均由2 名经过系统规范循证培训且具有2 年以上糖尿病工作经验的研究者，对纳入证据独立进行文献评价。当2 名研究者存在意见不一致时， 与第3 名具备循证学背景的专家探讨并最终统一。

2.2 文献质量评价结果

2 结果

3.1 低血糖阈值 第1 条证据表述了低血糖的阈值，指出了低血糖开始治疗的临床警戒或阈值

，提示家长/照顾者需引起警觉，立即开始处理。 需要注意的是糖尿病患儿胰高血糖素升糖作用受损， 低血糖症状及激素反馈调节的阈值降低

；长期反复出现的低血糖， 会使低血糖对认知损害的发生时间早于低血糖症状

，进而增加随后发生严重低血糖的风险

，但是研究发现患儿及其家长/照顾者单纯根据症状来发现低血糖的能力较差

，血糖监测是避免严重低血糖和优化血糖控制必不可少的

。自我血糖监测需要每天监测6～10 次

。 近年来，连续葡萄糖监测已成为评估血糖水平的另一种流行方法

，其准确性、 易用性和安全性已经在我国4～18 岁1型糖尿病患儿中被证实

，能减少糖尿病儿童低血糖发生率及低血糖的持续时间

，需要注意的是连续葡萄糖监测传感器准确度取决于葡萄糖水平和葡萄糖浓度变化率，低血糖时准确度较低

，在儿童治疗中还不能完全仅依靠连续葡萄糖监测值进行调整

，因此在为患儿和家长进行居家低血糖指导时，建议使用连续葡萄糖监测的患儿家长应同时进行自我血糖监测，以正确评估低血糖的发生情况。

1.5 证据分级及推荐标准 如果证据来源于JBI，则直接采用文献提供的推荐级别和证据分级； 如果证据非来源于JBI，参考《JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）》对证据进行分级

，并依据适宜性、可行性、有效性和临床意义，将推荐等级分为A 级（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。 若证据结论存在冲突，且来自不同文献，采取最新发表优先，循证证据优先和高质量证据优先的纳入原则。

[18] HELCOM, Declaration on the Protection of the Marine Environment of the Baltic Sea Area, http://www.helcom.fi/Documents/About%20us/Convention%20and%20commitments/Ministerial%20declarations/MinDecl1988.pdf.

2.2.1 指南的文献质量评价结果 本研究共纳入3篇指南

，各领域标准化百分比及指南质量评价见表2。

2.生动实践了党的群众观。落实以人民为中心的发展理念，拜群众为师，运用基层经验和群众智慧，因地制宜，因人施策，用群众的办法解决群众的问题，才能有效化解矛盾纠纷。如桃花桥社区移民小区通过“听民声、为民用、由民管、贴民意、顺民心”的“五民理念”推动老旧散小区的“居民自主管理”。

2.2.2 系统评价文献质量评价结果 本研究纳入1篇系统评价

，来自于Web of Science。评价结果：条目4“检索文献的数据库或资源是否充分？ ”为“否”，条目6 “是否由2 名或2 名以上的评价者独立完成文献质量评价？ ”为“不清楚”，其余条目结果都为“是”，研究者认为文献整体质量较高，准予纳入。

单元模块教学给了学生一个自由空间，也使教师从繁重的“填灌式”讲解中解脱出来。传统语文教学偏重于教师的讲授而忽视学法指导，忽视学生自主能力的提高。单元模块教学使学生能从教师示范的“举一”中较好地“反三”。正如叶圣陶先生所说：“语文教材无非是个例子，凭这个例子要使学生能够举一反三，练成阅读和作文的熟练技能。”语文教学至少要将精读课文作为“举一”的范例，同时尽可能拓宽学生的阅读面。

2.2.3 专家共识文献质量评价结果 本研究共检索得到3 篇专家共识

，评价结果显示所有条目均为“是”，文章设计完整，质量高，予以纳入。

2.2.4 临床决策文献质量评价结果 本研究检索到临床决策3 篇

，均来自Up To Date，直接纳入。

2.3 证据汇总结果 通过对1 型糖尿病患儿低血糖识别和处理相关证据的系统检索、归纳和总结，最终总结出低血糖阈值、危险因素识别、低血糖症状识别、低血糖处理、低血糖纠正后处理和居家指导6 个方面，共38 条最佳证据，具体见表3。 其中Levitsky等

关于胰高血糖素采取皮下或肌内注射给药的推荐剂量为≤20 kg 为0.5 mg（或0.02～0.03 mg/kg），＞20 kg 为1 mg，与《中国儿童1 型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020 版）》中的证据存在分歧

，依据循证证据优先，国内指南优先原则，采用国内标准[24]。

目前关于郁证证候要素的研究相对较少，没有细化和标准化，有的仅仅是为证型研究提供一个参考或者过渡，如唐启盛[6] 对611例抑郁症患者进行中医证候的贝叶斯网络研究，提取病机证候要素9个、病位证候要素4个，然后由中医专家根据证候要素提取中医证型8个。有些研究对证候要素进行了分类研究，如吴崇胜、陈家旭等[7-8]对临床398例郁证中医证候采取证症对应关系的研究，得出的结果是郁证患者的常见证候有5个，分别为：心血虚证、火证、脾气虛证、痰证和肝郁证。很显然这里的中医证候要素研究只是一个过渡，不是研究的重点。

3 证据分析

2.1 文献检索结果 最终检索文献467 篇，最终纳入10 篇，包括指南3 篇

，专家共识3 篇

，临床决策3 篇

，系统评价1 篇

，见表1。

3.2 危险因素识别 低血糖症的发生经常是可预测的，是可以预防的

，指南建议糖尿病患儿和家长应该得到低血糖危险因素方面的健康教育

，由于幼儿的摄食和活动水平不太规律， 避免低血糖的发作具有挑战性

。第2—第7 条证据表达了发生低血糖的相关危险因素， 阐述了低血糖的高发因素，包括：儿童年龄较小、剧烈运动、急性疾病、饮酒、食物摄入时间/碳水化合物含量与胰岛素剂量不符和存在自身免疫性疾病， 其中低龄儿童是发生低血糖的高风险人群

，患儿年龄越小，低血糖发生风险越高

，可能与年龄较小儿童胰岛素需求量小、对外源性胰岛素敏感、 进食的可变性以及不能表现低血糖症状等有关， 导致低血糖在较低龄儿童中更常见且更严重

；研究同时显示儿童青少年低血糖原因以胰岛素剂量过大为主

，而且由于儿童往往进食不规律， 如果进餐时间和食物中的碳水化合物含量不规律，则很容易因为胰岛素剂量过大发生低血糖

。因此儿童青少年在糖尿病管理中应加强对家长的教育和指导， 尤其多关注年龄较小儿童和患儿的进食情况，一旦出现低血糖，及时寻找原因，及时识别高危因素，早期干预，防止低血糖发生。

3.3 低血糖症状识别 患儿父母必须学习管理糖尿病并负责患儿的日常管理， 同时也要学会识别低血糖发作

。 第8 条-第13 条证据表述了低血糖的相关症状。 儿童糖尿病管理中需要考虑患儿的年龄和发育状态

，很多较年幼的儿童很难主动识别低血糖症

。1 型糖尿病患儿常见症状包括饥饿、疲倦、头晕、困倦、注意力不集中、颤抖和虚弱

，但是不同年龄阶段患儿，症状表现稍有不同，年轻人的低血糖症状以肾上腺素能激活（如颤抖、心跳、出汗）和神经糖原减少（如头痛、嗜睡、注意力不集中）症状多见

；幼儿可能则以易怒、烦躁、安静和发脾气等行为变化为突出表现

，这种低血糖所致的行为改变与发育上正常的反抗行为很难鉴别

，因此需要指导患儿家长当患儿发生行为改变时需要监测血糖， 以排除低血糖

；而婴儿临床迹象没有特异性（如喂养困难、嗜睡、颤动和肌张力低下）

，尤其是新生儿

，低血糖症状很难被发现，因此，家长/照料者需要接受培训，以识别非特异性低血糖症状

；同时需要指导家长警惕“无知觉性低血糖”，这种情况更常见于糖尿病病程长的儿童

，会增加严重和/或反复低血糖发作的风险

。 因此居家低血糖指导时需针对不同阶段、不同情况的儿童进行相应指导。同时指导患儿家长应及时记录患儿低血糖、严重低血糖、无症状性低血糖等的发生情况

，复诊时及时告知医生，以重新评估其胰岛素治疗方案。

3.4 低血糖处理 第14—第26 条证据总结了低血糖处理措施， 指出低血糖成功治疗需基于严重程度分级。 糖尿病患儿年龄小，自控力差，糖尿病管理有赖于家长监督， 美国糖尿病协会指出在制定患儿及其家长/照顾者可以实施的实用性管理计划时

，需要考虑患儿的年龄和发育状态以及家长的参与度

。因此居家低血糖指导时需综合考虑这些因素， 例如不建议常规使用蔗糖甜点治疗低血糖

，因为可能会增加患儿患龋齿和拒食的风险

；对于1 岁以下的婴儿不建议给予蜂蜜

，防止肉毒杆菌中毒

；如果患儿出现重度症状（如无反应性、 癫痫发作或昏迷）时，需指导患儿家长皮下或肌内注射胰高血糖素

。同时需要注意的是若患儿出现低血糖症状，但因无法监测血糖等难以确定时， 也应该按照低血糖来治疗

，以确保患儿安全。

3.5 低血糖纠正后处理 第27—第32 条证据汇总了低血糖纠正后的处理， 同时指出大部分儿童和青少年的血糖控制目标

。 一旦低血糖得到纠正，患儿家长需根据是否使用CSII/GCM 及就餐计划采取相应措施以预防低血糖的反复发生， 以维持良好的血糖控制目标。 美国糖尿病协会指出每名儿童和家庭的血糖控制目标应切实可行

，个体化且持续评估

，因此与每位1 型糖尿病患儿家长/照顾者制定个性化可实现糖化血红蛋白目标时需要综合考虑患儿日常活动、个人生活目标、并发症、合并症和低血糖风险等因素

，具体包括是否使用CSII 和/CGM

；患儿是否能清楚表达低血糖症状；严重低血糖/低血糖昏迷病史；治疗依从史；孩子是高糖化水平还是低高糖化水平；儿童是否持续产生内源性胰岛素，例如是否在新发病期或“蜜月期”糖尿病时期，最终确保糖尿病成功管理，防止低血糖发生，平衡严格血糖控制目标与避免严重低血糖目标

。

3.6 居家指导 糖尿病教育是预防低血糖的关键

，第33—第38 条证据总结了居家指导策略， 包括危险因素和早期症状识别， 碳水化合物和血糖监测设备配备， 胰高血糖素使用和饮酒青少年1 型糖尿病患儿管理。 指南建议应向患有1 型糖尿病的儿童和年轻人及其家庭成员解释避免和管理低血糖策略

，尤其指导家长/照顾者当患儿出现无症状低血糖时，及时告知医生/护士，否则患儿可能不会因低血糖而寻求帮助，增加严重低血糖的发生风险

；胰高血糖素的管理并不局限于医务人员

，当患儿居家出现重度低血糖症状时，需立即使用胰高血糖素

，因此对患儿家长/照顾者的胰高血糖素管理教育非常有必要

，建议家长/照顾者应了解胰高血糖素的位置、使用和管理方法

，当条件不允许时，可以使用易于管理的鼻内胰高血糖素代替皮下/肌内注射用胰高血糖素

，并且向家长/照顾者强调胰高血糖素产品在有效期内使用的重要性

。 同时饮酒是青少年患儿在向成人过渡期间和过渡之后的监测内容之一

，饮酒可导致低血糖发生

，应指导患儿避免饮酒

，如需饮酒，需指导青少年患儿意识到低血糖风险，并向患儿和家长/照顾者讲解低血糖预防措施

，同时常规评估患儿的酒精使用情况

，确保患儿安全， 以实现最佳血糖控制的同时不发生严重低血糖

。

4 结论

监测低血糖是糖尿病管理中的关键部分

，培训患儿及其家长/照顾者如何识别并治疗低血糖是糖尿病儿童成功管理的内容之一

。本研究总结了1型糖尿病患儿居家期间对于低血糖识别和管理的最佳证据，护理人员可从低血糖阈值、危险因素识别、症状识别、低血糖处理、低血糖纠正后处理和居家指导6 个方面进行居家管理； 但是本研究主要纳入了英文文献，证据适用性和推广性仍需进一步证实，建议证据实践者对糖尿病患儿进行全面评价， 充分考虑价值观、医疗环境等地域文化差异，结合患儿身体情况、家庭/学校环境、家长/患儿的喜好及经济条件等，为每例患儿制定个性化的低血糖管理计划，促进患儿获益最大化，有效降低低血糖发生率，确保患儿安全。

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