同期经导管主动脉瓣和二尖瓣置换治疗双生物瓣衰败一例

陈阳，王墨扬，赵杰，牛冠男，张洪亮，张倩，叶蕴青，周政，赵振燕，赵跃武，罗彤，滕思勇，刘庆荣，袁素，王建德，吕滨，安云强，万俊义，刘加林，潘湘斌，张戈军，吴永健

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和经导管二尖瓣置换（TMVR）能用于治疗主动脉瓣位和二尖瓣位的外科瓣生物瓣衰败，然而一站式经股同期行TAVR 和TMVR 治疗双生物瓣衰败鲜有报道。本报告将展示一例主动脉瓣位与二尖瓣位双外科生物瓣衰败患者的详细CT 评估，围术期经食道超声心动图测量和完整经导管双瓣膜置换操作。

1 临床资料

患者女性，67 岁，劳力性呼吸困难16 年，再发4 个月。16 年前行二尖瓣与主动脉瓣双生物瓣置换术，分别置入27 型号和21 型号Perimount 瓣膜（爱德华，美国）。4 个月前患者劳力性呼吸困难症状再发，外院超声心动图提示双生物瓣损毁，而二次开胸换瓣手术风险高。患者于2021 年6 月和8 月两次就诊我院，经抗心力衰竭治疗好转出院，本次于2021 年9 月13 日入我院。

体格检查：体温36.3℃，脉搏79 次/min，呼吸13 次/min，血压119/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双肺散在湿啰音；心率79 次/min，心律绝对不齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6 级喷射性杂音；腹软，无压痛及反跳痛；神经系统查体阴性；双下肢无水肿。

入院诊断：心脏瓣膜病，主动脉瓣生物瓣置换术后、二尖瓣生物瓣置换术后、生物瓣膜置换术后功能衰竭、主动脉瓣重度狭窄、二尖瓣重度狭窄；心房颤动；NYHA 心功能Ⅳ级；肺动脉高压；高脂血症；甲状腺功能减退；胆囊结石；左肾囊肿；肾上腺结节。

入院心电图提示心房颤动，部分ST-T 压低。超声心动图提示二尖瓣及主动脉瓣生物瓣置换术后，生物瓣退行性病变，二尖瓣生物瓣重度狭窄合并少量反流（瓣口面积0.87 cm2，峰值流速3.1 m/s，平均跨瓣压差22 mmHg），主动脉瓣生物瓣重度狭窄合并少量反流（瓣口面积0.83 cm2，峰值流速4.3 m/s，平均跨瓣压差45 mmHg），中量三尖瓣反流，少中量肺动脉瓣反流，右心室收缩功能减低，重度肺动脉高压（61 mmHg），左心室射血分数68%，室间隔厚度12 mm，左心房直径53 mm，左心室舒张末期内径43 mm。实验室检查：血尿便常规及生化全套无明显异常，N 末端B 型利钠肽原1 164 pg/ml。

冠状动脉CT 未见明显狭窄。3Mensio 软件行主动脉瓣位TAVR 评估：左心耳未见明显血栓，主动脉瓣位生物瓣长短径16.8 mm×22.7 mm、周长62.7 mm、面积303.0 mm2，左心室流出道、窦管结合部、升主动脉、左心室大小及投射角度测量见图1；全主动脉分析双侧髂股动脉内径合适；与23 型号SAPIEN 3 瓣膜（爱德华，美国）比较，拟置入20 型号SAPIEN 3 瓣膜对冠状动脉闭塞影响小，见图2。二尖瓣位TMVR 评估：二尖瓣位生物瓣长短径24.2 mm×25.8 mm，周长78.3 mm，面积486.6 mm2，拟置入26 型号SAPIEN 3 瓣膜对于左心室流出道影响较小，投射角度和房间隔穿刺等测量，见图3。

图1 患者主动脉瓣位CT 评估结果

图2 患者主动脉瓣位的冠状动脉闭塞风险评估结果

图3 患者二尖瓣位CT 评估结果

患者介入治疗意愿较强，美国胸外科医师协会（STS）评分9.608 %（高风险）；双生物瓣重度狭窄，解剖上适合行TAVR 和TMVR；患者预期寿命超过1年，符合TAVR 和TMVR 适应证，无明显手术禁忌证；目前经药物调整后，心功能恢复，处于较为理想的手术时机，因此决定同期行TAVR 和TMVR。

手术当天，患者送达介入导管室，依次完成全身麻醉、气管插管、中心静脉置管、经食道超声心动图、导尿、皮肤消毒和铺单等术前准备工作。穿刺右肱动脉检测动脉压力，为TAVR 准备辅入路；血管超声引导穿刺右股静脉，1 把ProGlide 预埋，采用8.5 F 双弯SL1 长导引鞘管和房间隔穿刺针，经食道超声引导穿刺房间隔的下后方，电刀辅助穿刺成功（图4A、4B），后将SL1 长导引鞘管跨越房间隔并保留于左心房，为TMVR 主入路做好准备。

TAVR 操作过程：血管超声引导穿刺左股总动脉，两把ProGlide 预埋，作为TAVR 主入路，置入14 F 长导引鞘（爱德华，美国），给予肝素5 000单位；经左股静脉将漂浮电极送入右心室心尖，临时起搏器调整至120 次/min 测试起搏成功；经右肱动脉行冠状动脉造影显示无明显狭窄（图5A、5B）；经右肱动脉送角度猪尾于主动脉根部，在右窦中心投射体位（左20°，足25°）下主动脉根部造影（图5C）；AL2 导管配合直头超滑导丝进行跨瓣；交换为头端塑形好的Super Stiff 导丝，20 型号SAPIEN 3 瓣膜通过输送系统体内完成与球囊（体积比标准体积加2 ml）组装，借助输送系统的可调弯功能完成过弓和跨瓣；SAPIEN 3 瓣膜定位于主动脉瓣生物瓣，心室快速起搏（180 次/min）下完成瓣膜释放（图4C）；透视显示新置入主动脉瓣瓣架位置理想（图5D），经食道超声心动图显示峰值流速为2.1 m/s，平均跨瓣压差为8 mmHg，无瓣膜反流。

TMVR 操作过程：借助可调弯鞘引导猪尾导管跨二尖瓣位生物瓣，交换头端螺旋形的加硬长导丝（上海微创心通）于左心室（图4D、5E），采用12 mm×40 mm 外周球囊预扩房间隔后（图4E、5F），将外周球囊模拟瓣膜输送系统尝试跨二尖瓣（图4F、5G），然后交换14 F 长导引鞘，采用26 型号SAPIEN 3 瓣膜通过输送系统体内完成与球囊（比常规体积加2 ml）组装，借助输送系统的可调弯功能跨越房间隔和二尖瓣；SAPIEN 3 瓣膜定位于二尖瓣位生物瓣（图4G、5H），心室快速起搏（180 次/min）下完成瓣膜释放（图4H）；透视显示新置入二尖瓣瓣架位置理想（图5I），经食道超声心动图显示峰值流速为1.5 m/s，平均跨瓣压差为4 mmHg，无明显瓣膜反流且不影响流出道（图4I）；交换猪尾导管并跨越二尖瓣于左心室造影显示二尖瓣无明显反流（图5J），左股动脉入路的猪尾导管于主动脉根部造影显示主动脉瓣无明显反流（图5K）；撤出左股动脉和右股静脉的长导引鞘管（图5L、5M），保留临时起搏导线。

图4 患者术中经食道超声心动图检测结果

一站式TAVR 与TMVR 完成，整个操作时间仅3 h，患者全程生命体征平稳（图5N）。患者转至心力衰竭监护病房，清醒后拔除气管插管，次日转回原病房，平卧72 h 后下床活动，适当进行康复训练；由于患者有心房颤动，采用华法林3 mg qd 抗凝治疗，术后8 天顺利出院。

图5 患者经导管主动脉瓣与二尖瓣置换一站式操作过程

2 讨论

随着国内外TAVR 和TMVR 技术的发展，介入微创瓣膜置换治疗能够避免二次开胸换瓣手术创伤大、组织黏连严重、出血风险高等风险，同时规避原位二尖瓣复杂解剖结构，而经导管瓣膜的定位与锚定相对简单[1-5]。国外病例报道显示，双瓣置换术后生物瓣膜衰败同期干预能够最大程度减少有创操作而降低手术风险[6-15]。目前国内鲜有一站式TAVR 和TMVR 操作的报道，本例患者为中国医学科学院阜外医院首次尝试TAVR 与TMVR 同期处理主动脉瓣位与二尖瓣位的双生物瓣衰败。

术前仔细个体化的临床及影像学评估至关重要，术前明确原生物瓣的型号和尺寸，结合主动脉瓣位和二尖瓣位的CT 评估，选择合适尺寸的瓣膜[16-18]，同时需要仔细评估主动脉瓣位的冠状动脉闭塞风险和二尖瓣瓣位的左心室流出道梗阻风险；CT 分析有利于规划主动脉瓣位和二尖瓣位瓣膜置换的入路、房间隔穿刺位置、主动脉瓣位和二尖瓣位的瓣膜释放投射角度。经食道超声心动图能够实时协助房间隔穿刺、瓣膜定位、检查瓣膜置入效果和检测心包积液并发症[19]。根据X 线影像特性有利于实现瓣膜定位和置入深度判断。术者需要熟练掌握TAVR 操作流程和房间隔穿刺流程，术中务必注意做左心室内导丝形态从而避免左心室导丝穿孔。根据国外10 余例一站式TAVR 与TMVR 治疗报道[6-15]，绝大多数均采用先行TAVR 治疗而后行TMVR，主要由于主动脉瓣位对血流动力学影响更为关键，本例患者也采取同样的策略而依次处理主动脉瓣和二尖瓣的衰败生物瓣。主动脉瓣位与二尖瓣位双生物瓣衰败患者行TAVR 与TMVR 一站式操作的安全性和有效性尚需在今后大样本队列中得到进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突