420例气管支气管结核合并肺部结核及肺外结核的临床分析

张子扬，徐 鹏，刘代顺

(1.遵义医科大学附属医院 呼吸二科，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学 生命科学研究院，贵州省普通高等学校传染病与生物安全特色重点实验室，贵州 遵义 563099)

气管支气管结核(Tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是一种特殊临床类型的肺结核，病变发生于气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜。TBTB临床并不少见，疾病进展呈现出高度的不可预测性。TBTB常因临床表现不典型或被合并的肺部结核及肺外结核表现所掩盖而易被误诊、漏诊及延误治疗[1]，从而导致明显的支气管狭窄、肺不张等严重并发症，影响了患者肺部健康及生活质量。现将我院呼吸二科结核病区2011年1月至2018年12月病原学阳性的420例TBTB患者合并肺部结核与肺外结核的临床特征进行总结，以提高临床医师对该病的认识。

1 对象与方法

1.1 病例资料 遵义医科大学附属医院呼吸二科结核病区2011年1月至2018年12月期间病原学阳性的TBTB住院患者420例的临床资料。肺结核和TBTB符合《肺结核诊断标准(WS 288-2018)》[2]和《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》诊断标准的要求[3]。

1.2 观察指标 TBTB患者性别、年龄、临床症状、合并肺部结核、肺外结核的临床情况及痰的病原细菌学检查情况。

2 结果

2.1 一般情况 420例TBTB患者以女性为多，男女比约为1∶2.6，年龄13～85岁，平均年龄(53.0±18.1)岁，中位数年龄52岁(见图1)。在420例TBTB患者中，出现咳嗽、咳痰、痰中带血、发热、气促及胸痛等症状，分别占患者总数的74.3%、63.6%、44.0%、36.7%、33.8%及24.5%。

A:各类型气管支气管结核患者年龄情况;B:单纯气管支气管结核患者年龄情况;C:气管支气管结核合并肺组织结核患者年龄情况;D:气管支气管结核合并肺组织结核及结核性胸膜炎患者年龄情况。图1 420例TBTB年龄情况分布

2.2 TBTB合并肺部结核、肺外结核情况 420例TBTB 中，单纯的TBTB(即不合并肺结核及肺外结核)占10.5%(44/420)，TBTB合并肺结核及肺外结核者占89.5%(376/420)，其中合并肺结核占51.7%(217/420)，合并肺外结核占37.8%(159/420)。TBTB合并肺部结核217例患者中，继发性肺结核及血行播散性肺结核占67.1%，纵膈淋巴结结核占47.2%，结核性胸膜炎占3.1%；肺外结核中浅表淋巴结结核包括腋窝淋巴结结核、颈部淋巴结结核；消化系统结核包括肠系膜结核、肠结核、肝结核、腹腔淋巴结结核、结核性腹膜炎；子宫附件结核包括结核性盆腔炎、睾丸/附睾结核、附件结核；关节、脊柱结核包括膝关节结核、颈椎结核、胸腰椎结核；鼻咽部结核包括鼻咽结核、喉结核；神经系统结核包括结核性脑膜炎。TBTB合并肺外结核的159例患者中，以合并结核性心包炎最多，占25.8%(41/159)，其次为结核性脑膜炎，占15.7%(25/159)；合并1种、2种、3种和4种肺外结核的患者分别占54.7%(87/159)、21.4%(34/159)、23.3%(37/159)和0.6%(1/159)；1例患者同时合并的4种肺外结核是结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、肝结核和肠结核(见图2)。

图2 159例TBTB合并肺外结核情况

2.3 痰的病原细菌学检查 420例TBTB患者中，痰的抗酸染色涂片、结核分枝杆菌培养、TB-LAMP基因检测及GeneXpert MTB/RIF的阳性例数分别为310、269、53及132，其中61.0%(256/420)的患者有2种或2种以上方法检测结果为阳性(见图3)。

图3 420例TBTB结核病原学检测结果

3 讨论

世界卫生组织最新数据显示,结核病为全球十大疾病死亡原因之一,是当今世界面临的突出公共卫生问题。TBTB是肺结核的一种特殊临床类型，约占全部肺结核的11.1%～54.3%[4-5]，且近年来发病呈上升趋势[6]，已经逐渐得到重视，我国于2012年发布《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》。TBTB的发病机制尚不明确，目前认为可能与肺部结核病灶直接侵及气管支气管、气道分泌物中的结核分枝杆菌侵入支气管粘膜、结核分枝杆菌经血源性传播、淋巴结侵犯支气管以及淋巴管传播等途径有密切关系[7]。肺内病灶中的结核分枝杆菌直接侵入支气管黏膜，可能是成人TBTB最常见的感染途径[8]。TBTB的病理改变主要为气管支气管的黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、肉芽组织与纤维组织增生，肉芽组织和瘢痕的形成造成气管支气管狭窄比例增大导致瘢痕性狭窄[9-10]，最终导致段、叶肺不张甚至一侧肺闭锁。TBTB的发生和发展是一个极其复杂的过程，一些细胞因子如γ-干扰素、转化生长因子(TGF-β)等在TBTB的发生、发展及支气管狭窄的形成中发挥重要作用[11]。

TBTB患者的性别差异，文献报道不一，多数认为TBTB好发于女性,20～30岁女性患者多见。本组研究数据显示，TBTB患者男女比例约为1∶2.6，女性多见，与国内外多数文献报道相符[12-13]。TBTB好发于中青年女性的原因，可能与女性激素水平的周期性变化导致阶段性免疫功能紊乱有关。2015年国外研究发现女性是TBTB发病的主要风险因素，认为可能是女性的支气管较男性狭窄细小致排痰能力下降，使支气管黏膜与结核分枝杆菌接触的时间更长有关[14]。TBTB多发生于肺结核病程的4～6个月，即使正规抗结核治疗后仍可能发生TBTB。TBTB与肺结核合并时易被漏诊，导致肺结核治愈多年后出现支气管狭窄，继而引起支气管反复感染、阻塞性肺炎、肺不张、呼吸困难甚至发生呼吸衰竭等严重并发症[15]。因此，TBTB的早期诊断极为重要。早期TBTB临床症状常无特征性，临床表现因发病部位、累及范围、病期长短及有无合并症而不同。本研究显示74.3%的TBTB患者出现咳嗽，为TBTB最常见症状，其原因可能是TBTB病变刺激气管支气管黏膜所致。不少患者尚有咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、乏力及发热，临床上要注意与慢性支气管炎、肺炎、肺癌等多种支气管肺疾病进行鉴别[16]。本组研究发现，TBTB患者痰的抗酸染色涂片、结核分枝杆菌培养、TB-LAMP基因检测及GeneXpert MTB/RIF的阳性者分别为310、269、53及132例，有61.0%(256/420)的患者2种或2种以上方法检测结果为阳性，提示在完成传统的痰抗酸染色涂片和痰结核分枝杆菌培养检查的同时，要高度重视结核分枝杆菌的分子生物学新技术，因为该技术具有快速、便捷、敏感性高和特异性强的特点，而且GeneXpert MTB/RIF阳性者可从耐药基因水平初步判断有无利福平耐药，有利于指导抗结核药物治疗。有资料显示，胸部X线、胸部螺旋CT、支气管镜检查对TBTB病变的阳性检出率分别为67.5%、69.0%、100%[17]，TBTB的确诊依赖于支气管镜检查[18]。支气管镜下刷检、活检标本的病原学与病理学检查是确诊TBTB的主要依据和金标准[19]。

研究发现，420例TBTB 中，单纯TBTB仅占10.5%，高达89.5%TBTB患者合并肺结核及肺外结核(376/420)，其中合并肺结核占51.7%(217/420)，主要是继发性肺结核、血行播散性肺结核及纵膈淋巴结结核，共占47.2%。结果提示TBTB常常是肺部结核和全身结核病发生发展的一个局部表现，另一方面也提醒临床医师在做出结核病尤其是肺结核诊断的同时，要尽可能进行支气管镜检以确定有无合并TBTB。TBTB与肺部结核两者合并好发的原因，可能与肺部病灶中的结核分枝杆菌通过直接侵入支气管粘膜、血源性传播、淋巴结侵犯以及淋巴管传播等途径引起TBTB有关，也可能是TBTB作为原发病灶通过直接侵犯、血源性途径或淋巴管途径传播导致肺部结核。 本组资料还发现，TBTB合并肺外结核以合并1种肺外结核最多见，占54.7%，以结核性心包炎、结核性脑膜炎最多见；当合并2种肺外结核时，以合并结核性心包炎+结核性腹膜炎最多见，合并3种肺外结核时则以合并结核性心包炎+腋窝淋巴结结核+颈部淋巴结结核最多见，值得临床医师关注。TBTB患者容易并发结核性心包炎可能与下述途径感染发病有关[20]：①淋巴管途径感染：TBTB病灶本身及其合并的肺部结核(如继发性肺结核、血行播散性肺结核、胸内淋巴结结核等)病灶中的结核分枝杆菌可循淋巴逆流至心包膜，此乃结核性心包炎发病的主要途径；②血行途径播散：结核性心包炎和TBTB作为全身血行播散性结核病的一部分，常发生多发性浆膜炎；③直接蔓延：TBTB病灶及其合并的肺部结核病灶直接蔓延侵犯心包。而TBTB 易并发结核性脑膜炎的原因则多是结核分枝杆菌经血行播散或淋巴系统入侵蛛网膜下腔引起。目前国内外文献关于TBTB并发肺外结核的发生率存在一定差异，而TBTB并发肺外结核的发病情况与性别、年龄的关系也尚无一致结论。

本研究显示，TBTB常常与其他类型的肺结核及肺外结核合并发生。此时因TBTB表现隐匿而其他肺部结核和肺外结核表现明显，导致TBTB被漏诊。因此，临床诊治肺结核或肺外结核患者时，要高度重视TBTB存在的可能，要常规确定或排除TBTB。当胸部影像高度怀疑支气管病变时，应尽可能进行支气管镜检查，以避免TBTB被漏诊、误诊及漏治、误治。