ABVS联合二维超声在乳腺癌诊断中的应用

周虹延，马晓丽，冯丽丽，李玲玲

（新疆医科大学第五附属医院超声诊断科，乌鲁木齐 830011）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，在我国因癌症死亡的女性中，乳腺癌位居第四位[2]，其发病呈逐步年轻化趋势。二维超声作为乳腺癌筛查重要的影像学方法，存在一定的局限性：使用二维超声对乳腺疾病进行诊断时，超声医师易受仪器分辨率及个人专业水平差异等因素影响，可能会出现误诊或漏诊。全自动乳腺容积检查（ABVS）拥有独特的冠状面超声视角，可以更加直观地显示病灶及周围组织情况，不依赖超声医师个人操作水平[3]，对二维超声是一个很好的补充诊断方法。本文将ABVS 冠状面声像图特征进行分析，旨在评估不同的冠状面图像特征对乳腺恶性病灶的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取自2019年5月—2021年9月因乳腺肿物在新疆医科大学第五附属医院超声诊断科接受二维超声和ABVS 检查的患者100 例（110 个病灶），所有患者均经病理学检查，患者年龄18～86岁。根据冠状面声像图特征将所有病灶分为4 型：I型，肿块形态规则，边缘光滑整齐；II 型，肿块呈大分叶状，或边缘呈片状影；III 型，肿块形态不规则，边缘成角或毛刺；IV 型，以肿块为中心，周边腺体出现汇聚征（图1）。通过计算Youden 指数，将BI-RADS=4b、4c、5类归为恶性，3、4a类归为良性；ABVS 冠状面图像 I、II 型为良性，III、IV 型为恶性。本研究经新疆医科大学第五附属医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

图1 ABVS冠状面声像图特征

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）二维超声检查见乳腺结节及可疑结节的患者；（2）穿刺或手术前行ABVS 扫描；（3）有穿刺活检或手术完整病理资料者。排除标准：（1）乳腺囊性病灶者；（2）目标病灶行ABVS检查前半年内已行穿刺术者；（3）已行乳腺疾病相关治疗者（如化疗、放疗、手术等）；（4）病例资料不全者。

1.3 仪器与操作采用Siemens Acuson S2000 型彩色多普勒超声诊断仪，ABVS机械臂配备14L5高频线阵容积探头，探头频率为5～14 MHz。二维超声观察病灶位置、大小、内部回声、边缘、形态、有无钙化、病灶内部及周边血流灌注[4]。二维超声对乳腺病灶诊断依据美国放射学学会(ACR)乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类标准[4]。肿瘤大小的评估采用最大直径（cm）法。

经二维超声定位目标结节位置，使用14L5BV 探头，对该侧乳腺行AVBS 扫描，获取相应的冠状面、横断面、矢状面图像。图像质量初步质控合格后，储存并传输到ABVS 的workplace 影像处理系统。ABVS主要观察冠状面声像图特征。图像观察指标包括：肿块大小（cm)、边界是否清晰、有无毛刺或成角改变以及有无汇聚征。

本研究中所有患者二维超声及ABVS 图像诊断均由本院超声诊断科同一名具有10年以上乳腺超声诊断经验的医师完成。对于不典型或无法明确诊断的图像，由3名有经验的医师共同评价并作出诊断。

1.4 统计学分析使用SPSS22.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示。以病理诊断为金标准，分析二维超声、ABVS 及ABVS 辅助检查的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比。对3种检查方法诊断效能的比较使用Mann Whitney U检验。绘制ROC曲线并计算AUC值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果本研究纳入100 例患者110 个乳腺病灶，经病理确诊：良性病灶57 个，恶性病灶53 个（浸润性乳腺癌46 个，非浸润性乳腺癌7 个）。良性病灶平均直径为（1.4±0.2）cm，恶性病灶平均直径为(2.5±0.2)cm。在本研究中，良性病灶中的ABVS 声像图特征主要以I、II 型为主，恶性病灶主要以IV 型为主（图2），肿瘤周围出现成角、毛刺改变的III 型图像在良、恶性肿瘤中均可出现（图3、图4）。

图2 ABVS声像图IV（汇聚征）与病理结果对照

图3 ABVS声像图III与病理结果（恶性）对照

图4 ABVS声像图III与病理结果（良性）对照

2.2 乳腺病灶检出率的比较在I、II 型图像中，病理为恶性的病灶各1例（均为导管内原位癌），III型图像中，病理为良性的病灶3 个（纤维腺瘤伴腺病2 个，导管内乳头状瘤1 个)；IV 型图像中，病理诊断为良性的病灶2 个（肉芽肿性炎2 个）。单独使用二维超声对乳腺良、恶性病灶诊断的检出率分别为78.95%（45/57）、71.70%（38/53），诊断准确度为74.45%(83/110)；单独使用ABVS对乳腺良、恶性病灶的检出率分别为 96.49%(55/57)、84.91%(45/53)，诊断准 确度为90.90%（100/110）。ABVS 辅助二维超声 BI-RADS 分类对良、恶性病灶的检出率分别为92.98%（53/57）、94.34%（50/53），诊断准确度为93.64%(103/110)(表1)。ABVS 及ABVS 辅助二维超声BI-RADS 分类检查的检出率均明显高于二维超声，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 二维超声、ABVS及ABVS辅助二维超声BI-RADS分类诊断检出率的比较

2.3 诊断效能比较以病理结果为金标准，ABVS、ABVS 联合二维超声BI-RADS 分类对乳腺良、恶性病灶的诊断效能均高于二维超声检查（表2）。对3种检查方法的诊断效能进行两两比较后结果显示，ABVS、ABVS 联合二维超声BI-RADS 分类与单独使用二维超声诊断效能差异有统计学意义（P＜0.05），而ABVS与ABVS 辅助二维超声BI-RADS 分类的诊断效能基本一致（P＞0.05）。

表2 不同检查方法的诊断效能比较

2.4 ROC 曲线分析二维超声、ABVS 及ABVS 联合二维超声BI-RADS 分类的AUC值分别为0.791（95%CI:0.703～0.879）、0.866（95%CI:0.793～0.940）、0.884（95%CI:0.815～0.953）。ABVS 与 ABVS 联合二维超声BI-RADS 分类之间的AUC差异无统计学意义（P＞0.05），且ABVS 和 ABVS 联合二维超声 BI-RADS分类诊断乳腺恶性肿瘤的AUC均高于二维超声（P＜0.05），见图5。

图5 3种方法诊断乳腺病灶的ROC曲线

3 讨论

汇聚征是ABVS 乳腺冠状面声像图上的一种表现[5]，在恶性肿瘤中发生率较高[6]，它表现为病灶周围组织呈现以瘤体为中心的放射状改变[7]。既往研究认为乳腺恶性肿瘤在ABVS 冠状面出现汇聚征是由于癌细胞生长较慢，在向周围组织浸润过程中引起纤维增生导致结缔组织缩回现象[8-9]，因此研究者们认为ABVS 对诊断乳腺恶性肿瘤有良好的临床应用前景。Wang 等[6]对218 例乳腺病灶进行分析，发现ABVS 对乳腺病灶的检出率为100%，诊断乳腺癌的灵敏度为94.01%，特异度为96.03%，准确度为94.95%；Zhang等[10]通过对9项涉及ABVS与二维超声研究进行Meta分析，发现ABVS对乳腺癌诊断的综合敏感度、特异度分别为93%、86%，这与本研究结果基本一致，提示汇聚征的出现对乳腺恶性肿瘤的诊断价值很高。

然而，ABVS 的扫描参数需要在开始扫描前设定好，扫描过程中无法对深度进行调节，并且无法显示血流信号、血流频谱等信息[3]。Hellgren 等[11]和Suzuki等[12]在进行乳腺病灶筛查时发现：相较于二维超声，手术瘢痕或探头与皮肤接触不良可能会导致ABVS在乳腺癌筛查中出现更高的假阳性率。因此建议在使用ABVS 检查后，仍需要使用二维超声对病灶进行评判。

在本研究中，ABVS 冠状面图像I、II 型的恶性病灶被误认为是良性，原因可能是瘤体较小（直径分别为0.5、0.4 cm）、原位癌未突破基底膜，病变局限无浸润[13]，因此冠状面无典型汇聚征表现。病理结果为良性的病灶在冠状面上表现出III型的原因可能与该病灶的形状不规则，且周边细小腺管回声与瘤体回声重叠有关，导致诊断医师误认为是肿瘤的成角及毛刺改变。腺病合并纤维腺瘤时，可能由于病灶周围腺体回声紊乱，因此造成ABVS 图像上病灶边界不清，使诊断医生给出较高的BI-RADS 分类。基于腺上皮来源的乳腺纤维腺瘤仍然存在恶变的风险[14]，因此本研究认为对于ABVS图像为III型的肿瘤，依然应考虑进行诊断性活检。本研究中，良性病灶中出现IV型的病灶中2个为炎性病灶，原因可能与炎症引起病灶周围间质增生、纤维化有关[15-16]，因此病灶周围腺体组织呈现放射状，致使超声医师给出BI-RADS=5 的分类。由于本次研究纳入该类型病灶少，今后仍需扩大样本量，对该病理类型的乳腺病灶进行进一步研究。

ABVS 对整个乳腺的完整成像能显著提高病灶的检出率。临床工作中常遇到同侧乳腺多个病灶的情况，并且恶性肿瘤与良性肿瘤同时发生的情况并不罕见[17]，使用ABVS 能够发现二维超声未能及时检出的病灶，同时帮助超声医师进一步对病灶的BIRADS分类进行判断。

传统二维超声对于一些瘤体小而恶性程度高的病灶缺乏诊断依据，因此，使用ABVS 辅助二维超声BI-RADS 进行分类对于评价肿瘤的良、恶性至关重要。本研究对ABVS 辅助二维超声BI-RADS 分类有以下几点建议：（1）二维超声图像上回声较低、边缘不清且直径较小的肿瘤，当ABVS 冠状面上病灶周围出现汇聚征时，可以将病灶 BI-RADS 评为 5类。（2）对于二维超声显示肿瘤形态不规整，纵横比＜1，无其他恶性征象时，ABVS 冠状面图像III 型的病灶，可以将病灶 BI-RADS 评为 4a类或 4b类。（3）对于二维超声显示肿瘤形态不规整，纵横比≥1 或具备其他恶性征象，但ABVS 冠状面图像III 型的病灶，可以将病灶BI-RADS 评为4c类。（4）对于二维超声显示肿瘤形态不规则，有成角或毛刺，但ABVS 冠状面图像为I型的病灶，本研究建议将病灶BI-RADS评为3型。

本研究认为，对于二维超声BI-RADS≥4类的肿瘤，更应仔细观察ABVS 冠状面声像图特征，警惕冠状面肿瘤无汇聚征但出现成角或毛刺改变。二维超声结合ABVS 检查，在提高病灶检出率的同时，可观察肿瘤的形态学变化，不仅能帮助超声诊断医师作出更加准确的判断，也为临床医师制定治疗方案提供参考依据。ABVS 是诊断乳腺恶性肿瘤有效、简便且无副作用的影像学检查方法，其冠状面声像图能完整显示瘤体与其周围组织情况，如肿瘤周围腺体情况、同侧乳腺病灶数量等，弥补了二维超声无法显示冠状面的缺憾，降低漏诊率。且汇聚征作为ABVS声像图中诊断乳腺恶性肿瘤的特征性表现[18]，对于诊断乳腺癌具有较高的诊断价值，二维超声结合ABVS能提高对乳腺良恶性疾病的诊断效能。