不同手术入路治疗颧骨复合体骨折的对照研究

李常东 王思明

1枣庄市台儿庄区人民医院口腔科，枣庄 277400；2连云港市第二人民医院口腔科，连云港 222006

颧骨是面中部突出的部分，易受到撞击而发生骨折，其在面部骨折中的发生率仅次于鼻骨［1］。颧骨与额骨、颞骨、蝶骨、上颌骨相联，因此临床将颧骨及邻近骨的骨折统称为颧骨复合体骨折［2］。颧骨复合体骨折后若存在明显移位则表现为颧面部塌陷面部外形改变、张口受限、复视、眶下区麻木、眼睑闭合不全等症状，需进行手术治疗［3］。除颧骨颧弓骨折外，颧骨与蝶骨、颧骨与上颌骨等解剖连接位置均可能断裂，骨缝处发生粉碎性骨折，出现眶外侧壁和眶下壁骨折、颧上颌缝骨折等［4］，因此，颧骨复合体骨折的手术入路多样。头皮冠状切口［5］、口内前庭沟切口［6］、眉弓小切口［7］、睑下小切口［8］、眶周小切口［9］等均有报道。选择离骨折部位近的局部小切口入路还是选择距离骨折部位较远的半冠状切口入路，临床存在不同意见［10-14］。本研究采用前瞻性研究方法根据颧骨复合体骨折的分型，探讨复杂颧骨复合体骨折手术中局部小切口入路与半冠状切口入路行切开复位内固定术的效果，为临床提供数据参考。

资料与方法

1、一般资料

采用前瞻性研究方法，选择2017年1月至2021年8月枣庄市台儿庄区人民医院口腔科收治的颧骨复合体骨折拟行切开复位内固定患者93例，分为经头皮半冠状切口组45例和局部小切口入路组48例。患者致伤原因以交通事故、跌落、运动撞击为主。纳入标准：（1）患者均有不同程度颧面部外形改变或张口受限、复视；（2）行头面部CT检查，Zingg颧骨复合体骨折分类［15］为B型（单发性颧骨骨折，发生颧骨复合体移位）、C型（多发性颧骨骨折，颧骨复合体粉碎性骨折）；（3）单侧颧骨复合体骨折；（4）研究对象知情同意并签署知情同意书。排除未成年患者及陈旧性骨折患者。

本研究经枣庄市台儿庄区人民医院医学伦理委员会批准（2017-12）。

2、手术方法

小切口组选择眶下切口、眉弓切口，根据需要联合口内前庭沟切口。眶下切口平行下睑缘2～3 mm切开眼睑皮肤，切口长度1.5 cm左右，分离皮下组织，暴露骨折线。眉弓切口于眉弓外弧形切开皮肤，切口长度1.5 cm左右，切开骨膜，暴露眶外侧壁的颧额缝。用器械撬动使颧骨复合体复位，或经口内前庭沟切口伸入器械至后下方，顶起颧骨复合体复位。以小钛板或微型螺钉多点内固定。冲洗，放置引流，分层缝合，加压包扎。

半冠状切口组经头皮半冠状切口，根据需要联合口内前庭沟切口，自额中缝至患侧耳屏前沿发际做切口，半冠状切口切开头皮直至帽状腱膜下层，向下翻瓣。在眉弓上缘切开骨膜，颞部自颧弓根上方2 cm处斜向前上方切开颞筋膜浅层，向下继续翻瓣。切开骨膜，充分暴露颧弓、颧骨、眶外缘骨折部位，松动复位骨折，在颧额缝、颧颞缝、颧牙槽嵴使用微型钛板内固定。逐层缝合切口，放置引流，头皮切口采用负压引流。

术后均常规应用抗生素预防感染。CT复查颧骨复合体骨折情况。

3、观察指标

记录两组手术时间、术中出血量。于术后3个月再次行颌面部CT三维重建，观察骨折复位以及愈合情况。参照董正谋等［12］的方法评估复位愈合效果。良好：外形对称，皮质骨连续，固定物无移位，张口度正常；较好：外形基本对称，皮质骨连续良好，固定物无移位，张口度正常；差：外形对称欠佳，皮质骨有凹陷或隆起，固定物移位，可伴一定程度的张口受限。各组复位成功率=（良好例数+较好例数）/总例数×100%。记录术区秃发、头皮感觉障碍等不良反应发生情况。

4、统计学分析

采用SPSS18.0统计软件，计量资料先检测数据方差齐性及是否符合正态分布，方差齐、符合正态分布则以（±s）表示，两组间的数据比较行独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、一般资料比较

两组年龄、性别、Zingg分类比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组颧骨复合体骨折患者一般资料比较

2、围术期指标比较

半冠状切口组手术时长和术中出血量均高于局部小切口组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组颧骨复合体骨折患者出血量及手术时长比较（±s）

表2 两组颧骨复合体骨折患者出血量及手术时长比较（±s）

注：局部小切口组选择眶下切口、眉弓切口，根据需要联合口内前庭沟切口；半冠状切口组经头皮半冠状切口，根据需要联合口内前庭沟切口

组别半冠状切口组局部小切口组t值P值例数45 48出血量（ml）86.73±20.47 25.06±12.53 17.646＜0.001手术时长（min）116.84±23.36 87.31±18.59 6.767＜0.001

3、复位成功率比较

半冠状切口组复位成功率为97.78%（44/45），高于局部小切口组83.33%（40/48），差异有统计学意义（χ2=5.544，P=0.189）；两组B型复位成功率比较，差异无统计学意义（χ2=1.783，P=0.182）；半冠状切口组C型复位成功率为95.24%（20/21），高于局部小切口组70.00%（14/20），差异有统计学意义（χ2=4.609，P=0.032）。见表3。

表3 两组颧骨复合体骨折患者复位成功率比较[例（%）]

4、并发症发生率比较

半冠状切口组不良反应发生率为24.44%（11/45），高于局部小切口组6.25%（3/48），差异有统计学意义（χ2=6.012，P=0.014），见表4。

表4 两组颧骨复合体骨折患者并发症发生率比较[例（%）]

讨 论

颧骨复合体骨折的治疗原则是恢复颧面部的对称，解决口、眼等功能障碍［16-18］，手术入路不仅要考虑面部解剖、生理特点，也要考虑面部美观的要求［19-20］，因此，对颧骨复位体骨折入路的选择尤为重要。

冠状切口是20世纪80年代首先用于颅面畸形的手术，此后，冠状或半冠状切口成为面部中上区骨折的首选入路［21-22］。半冠状入路能充分暴露颧额缝、眶外侧壁及眶下壁、颧骨、颧弓、上颌窦前壁，手术视野清晰，能在直视下完成解剖复位，骨折复位准确，内固定可靠［23］。有学者认为，半冠状耳屏延伸入路虽然切口长，但大部分切口都隐藏于发际线内，实际可见的切口比局部小切口短［24］。此外，颧骨上附丽有眼轮匝肌、咬肌、颞肌、颧肌多组肌肉，各肌群牵拉颧骨影响了颧骨的稳定性，不利于颧骨复合体骨折的骨性愈合，需通过三维复位获得颧骨的稳定性［25-27］，冠状切口暴露充分，不必行颧蝶区及眶下区的固定即能完成面部的三点固定。但是半冠状切口损伤较大、出血较多，本研究中半冠状入路组的出血量明显高于局部小切口组，同时，因解剖复杂，半冠状入路手术时间也长于局部小切口入路。

局部小切口入路可直达术区，入路路径短，切口小，组织损伤较小，避开了冠状入路血供丰富的头皮区域［28-29］。不仅缩短了手术时间，降低出血量，术后面部感觉异常、切口局部秃发、颞部软组织凹陷等并发症的发生率也低于半冠状入路。这主要是由于小切口入路剥离的组织少，切口范围小对面神经及骨折区域组织的活动度影响小，因此术后软组织恢复快，凹陷、感觉异常等并发症发生率小。但是，局部小切口入路不能直视颧骨复合体骨折的整体情况，只能盲探有些部位，影响了骨折的彻底松解，不利于有效复位。铁铃［30］将64例单侧颧骨复合体骨折患者根据手术入路分为半冠状切口入路组、冠状切口合并前庭沟切口入路组、局部小切口入路组及睑缘下切口合并前庭沟切口入路组共4组，应用Mimics软件对术后颌面部三维CT数值进行数据分析。计算出4组不同手术方式的骨位移量，发现冠状切口合并前庭沟切口手术入路组术后骨位移量最小，局部小切口术后骨位移量最大。本研究患者中，局部小切口组的复位成功率低于半冠状入路组。笔者发现Zingg分类B型患者两组间差异无统计学意义（P＞0.05），C型患者小切口复位成功率低于半冠状组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于C型骨折为颧骨粉碎性骨折，该类复杂性骨折小切口复位时视野受限，周围软组织的牵拉使松解复位很难达到解剖复位，因此更适合术野暴露多，能直视下复位的半冠状入路。应根据不同的骨折类型，选择更适宜的切口入路。

对于颧骨复合体骨折，手术入路的选择需同时兼顾功能与外形。对于Zingg分类B型患者可选择局部小切口入路以降低出血量，减少颞部凹陷、切口局部秃发等并发症。C型患者可选择半冠状入路实现精确复位、可靠固定。