不同时机添加rhGH在卵巢储备功能低下患者拮抗剂方案中的效果比较

王欢 李培榕 胡少飞 李青 邓燕锋

关键词：生长激素;rhGH;拮抗剂方案;卵巢储备功能低下;

【中图分类号】R711.75 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）10--02

卵巢储备功能低下（Diminished ovarian reserve，DOR）患者在控制性卵巢刺激过程中易发生卵巢低反应（POR），据统计，约5～18%的IVF/ICSI周期出现POR，其临床妊娠率仅2～4%[1]。根据2011年欧洲人类胚胎与生殖学会博洛尼亚共识中POR的标准，窦卵泡数AFC<5-7个和AMH<0.5-1.1ng/mL是预测卵巢储备下降的两个最可靠独立因素[2][3]。DOR患者卵巢内储存的卵子数量减少，卵母细胞质量降低，且对促性腺激素敏感性下降，导致获卵数少、受精异常、胚胎质量差、周期取消率高等不良结局。重组人生长激素（Recombinant human growth hormone，rhGH）是利用基因重组技术制成的人生长激素，目前研究认为，DOR患者促排卵过程中联合使用rhGH能改善卵子质量及妊娠结局。而何时开始添加rhGH以发挥其最大临床效应目前尚不得知。因此，本文将探讨不同时机添加rhGH在DOR患者拮抗剂方案中的临床疗效。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2019年4月至2021年7月在我院生殖中心收治的120例DOR患者，利用随机数字表法分组，根据拮抗剂方案中是否添加rhGH分为A、B、C三组，A组为不添加rhGH的对照组（n=40），B组为Gn启动日开始添加rhGH直至HCG日组即启动日组（n=40），C组为Gn启动日前一个月添加rhGH直至HCG日组（n=40）。

纳入标准：（1）年龄<40岁;（2）DOR患者：AFC≤7个，AMH<1.2ng/ml，bFSH水平≥10U/L但<20U/L，或FSH/LH>3，或E2≥293pmol/L。（3）均为第一周期IVF-ET。排除标准：内分泌疾病、子宫畸形、宫腔粘连、宫腔占位、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、自身免疫性疾病等，男方梗阻性无精子症或极重度少、弱、畸精子症等。

1.2研究方法

1.2.1 控制性促排卵 月经周期第2天开始，根据患者年龄、体重指数（BMI）、窦卵泡数等情况，给予Gn150～300U/d启动，Gn包括果纳芬（重组人促卵泡激素，德国默克）、丽申宝（中国丽珠医药集团）或HMG（乐宝得，中国丽珠医药集团）。A组为不添加rhGH的对照组，B组为启动当日开始皮下注射重组人生长激素（rhGH，赛增，长春金赛药业，30U/支）4U/次qd，直至扳机日。C组为启动日开始的前一个月开始皮下注射rhGH4U/次qd，直至扳机日。Gn启动4～5天后视激素水平及卵泡生长情况调整Gn用量，当优势卵泡≥14mm或血LH较基础值增高2倍以上时加用拮抗剂（醋酸西曲瑞克，德国默克，或醋酸加尼瑞克，德国默沙东）0.25mg/d直至扳机日止。当至少有1个卵泡直径≥19mm或2个卵泡直径≥18mm时于当晚给予HCG肌注，35～36h取卵。

1.2.2 取卵及实验室操作 经阴道超声下行卵巢穿刺取卵术，取卵后常规IVF授精，18h观察受精情况，72h进行胚胎评分。可利用胚胎指4细胞I～Ⅱ级胚胎及4细胞以上I～Ⅲ级胚胎;优质胚胎指受精后第3天6细胞Ⅰ级或7细胞Ⅱ级以上的胚胎。选择1～2个第3d可利用胚胎进行移植。移植后肌肉注射黄体酮60mg/d进行黄体支持，5周后行阴道超声检查，宫腔内见妊娠囊为临床妊娠。

1.2.3观察指标 比较各组一般资料、Gn天数、Gn总量、HCG日LH、P、E2水平、内膜厚度、获卵数、成熟卵母细胞数、正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎数、优质胚胎数等。受精率=受精数/获卵数;卵裂率=卵裂数/受精数;临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数;早期流产率=妊娠12周前流产周期数/临床妊娠周期数。

1.3统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多个样本计量比较采用方差分析，计数资料以%表示，计数资料的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者一般情况 三组患者年龄、不孕年限、BIM、AFC、AMH、bFSH、LH、E2值均無统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2控制性促排卵资料 三组患者Gn天数、Gn总量、HCG日E2、LH、P、内膜厚度、获卵数等均无统计学差异（P>0.05），见表2。

3讨论

卵巢储备功能与女性的年龄呈负相关，随着年龄增长逐渐下降，37岁以后为滑坡式下降，且为不可逆。如何改善DOR者的IVF结局是近年生殖领域研究的热点。目前有学者认为，DOR患者在COS中联合脱氢表雄酮、辅酶Q10、生长激素等药物能改善临床结局[4][5]。生长激素是由垂体前叶嗜酸性细胞分泌的一种单一肽链蛋白质激素，它通过刺激肝脏产生胰岛素样生長因子（IGF）系统发挥作用，能促进蛋白质合成，在人体生长发育中发挥重要作用[6]。rhGH是利用基因重组大肠杆菌分泌型表达技术制成的，在氨基酸含量、序列和蛋白质结构上与人垂体生长激素完全一致，最初应用于治疗垂体因素导致的生长激素缺乏患者[7]。rhGH在生殖领域也有着重要的作用。卵巢的IGF-1受体位于卵母细胞、颗粒细胞和卵泡膜细胞中[8]。Zhou等[9]发现，IGF-1能增强FSH在卵泡形成中的作用，并协助颗粒细胞分化，在直径较大的卵泡中检测到高浓度的IGF-1，他们认为，IGF-1浓度与发育中的卵泡数量成正比，这或许能减少COS中所需的Gn数量和Gn天数[10]。

而对于不同年龄段的DOR患者，rhGH的添加方案和临床疗效有所差异，这可能与患者的年龄、卵巢储备功能、代谢能力、rhGH不同的添加时机以及使用rhGH剂量和持续时间有关。Haydardedeoğlu等[11]对既往IVF/ICSI取消周期或失败周期的DOR患者在COS开始前12周添加DHEA，并于月经第21天开始皮下注射生长激素3IU，隔天注射直至月经来潮，发现预处理组>14mm卵泡数、成熟卵母细胞数和受精率较对照组均有显著差异，而周期取消率从54.5%显著下降到8.1%，他们认为，生长激素预处理可能通过增加卵巢内雄激素水平，增加了雌激素合成底物，从而促进更多窦卵泡发育，并提高成熟卵泡的均一性。本研究中，在固定rhGH给药剂量下，启动日前一个月添加rhGH直至HCG日组的正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎数均较启动日添加组和无rhGH添加组高，组间比较具有统计学差异（P<0.05），此外，前者的临床妊娠率高于其他两组，组间比较具有统计学差异（P<0.05）。Kevin N Keane等[12]研究中尝试了两种添加GH的方法，一种是在前一个月经周期第2-3天使用GH，包括在OPU前6周每天肌注1.5IU，另一种是HCG日之前每天肌注1.0IU直至OPU日，他们发现对比非治疗组，GH治疗组的卵母细胞数、可利用胚胎率、新鲜移植周期率更高，获得更高的临床妊娠率和活产率，差异有统计学意义（p=0.015），而取消周期率、未获卵率或受精异常率没有显著差异。

综上所述，我们认为，在拮抗剂方案启动日前一个月添加rhGH直至HCG日可能使DOR患者更获益，也就是说，rhGH暴露时间越长，对改善胚胎质量和临床妊娠结局的作用越明显。然而，也有一些学者认为，GH似乎对COS反应较差的患者来说没有总体的好处。因此，rhGH的最佳剂量、添加时间及对子代的安全性尚有待扩大样本量以及前瞻性随机对照研究进一步证实。

参考文献：

[1] Dehydroepiandrosterone supplementation improves predictive markers for diminished ovarian reserve： serum AMH， inhibin B and antral follicle count.Yilmaz N， Uygur D， Inal H， J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Jul; 169（2）：257-60.

[2] ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization： the Bologna criteria.Ferraretti AP， La Marca A， Fauser BC， Tarlatzis B， Nargund G， Gianaroli L， ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition.Hum Reprod. 2011 Jul; 26（7）：1616-24.

[3] Anti-Mullerian hormone （AMH） as a predictive marker in assisted reproductive technology （ART）.La Marca A， Sighinolfi G， Radi D， et al.Hum Reprod Update. 2010 Mar-Apr; 16（2）：113-30.

[4] Growth hormone for in vitro fertilization.Duffy JM， Ahmad G， Mohiyiddeen L， Nardo LG， Watson A Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; （1）：CD000099.

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[7] Höybye C， Beck-Peccoz P， Simsek S， et al. Safety of current recombinant human growth hormone treatments for adults with growth hormone deficiency and unmet needs. Expert Opin Drug Saf. 2020;19（12）：1539-1548.

[8] Insulin-like growth factors： clinical experience in ovarian function.Buyalos RPAm J Med. 1995 Jan 16; 98（1A）：55S-66S.

[9] IGF-I signaling is essential for FSH stimulation of AKT and steroidogenic genes in granulosa cells.Zhou P， Baumgarten SC， Wu Y， Bennett J， Winston N， Hirshfeld-Cytron J， Stocco C Mol Endocrinol. 2013 Mar; 27（3）：511-23.

[10] Insulin-like growth factor （IGF）-I and IGF binding protein-3 concentrations in fluid from human stimulated follicles.Oosterhuis GJ， Vermes I， Lambalk CB， Michgelsen HW， Schoemaker J Hum Reprod. 1998 Feb; 13（2）：285-9.

[11] Haydardedeoğlu B， Işık AZ， Bulgan Kılıçdağ E. The combination of dehydroepiandrosterone， transdermal testosterone， and growth hormone as an adjuvant therapy in assisted reproductive technology cycles in patients aged below 40 years with diminished ovarian reserve. Turk J Obstet Gynecol. 2015;12（2）：60-65.

[12] Single-centre retrospective analysis of growth hormone supplementation in IVF patients classified as poor-prognosis.Keane KN， Yovich JL， Hamidi A， Hinchliffe PM， Dhaliwal SS.BMJ Open. 2017 Oct 8; 7（10）：e018107.

課题名称：广西区自筹经费科研课题（添加rhGH不同时机在卵巢储备功能低下患者拮抗剂方案中的应用研究）

合同编号：Z20190221

通讯作者：邓燕锋  315223495@qq.com