智慧医疗背景下医院收费稽核的探讨

王米雨

[摘 要]智慧医疗日渐发展，医院收费模式不断更新，在此背景下，医院收费的稽核工作也不断变化，文章重点分析了医院收入环节稽核的重要性、当前背景下收入稽核环节的特点、目前该项工作中存在的问题，并提出了几点建议。

[关键词]智慧医疗；收费；收入稽核；内部控制

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2022）06-0061-03

医院收费员挪用公款的案件屡见不鲜，其中不乏持续时间长、涉案金额大的案例。在智慧医疗日益发展的今天，医院收费模式也在不断变化。近年来，随着支付宝、微信支付的推广，现金收费模式已逐渐减少，取而代之的是新型的智慧付费模式，这对收费的稽核也提出了更高的要求。传统的收费稽核方式已不适用于现代医疗结算的发展，要有与时俱进的理念和创新的审核方式才能适应新时代的要求[1]。

医院承担着为社会大众提供医疗服务的责任，每一位患者到医院就诊都与收费活动息息相关。大量的资金流动，需要完善的制度和有责任心的管理人员。许多医院的管理者都以救死扶伤为重，却对资金的管理缺乏重视。目前财政部门对医院的拨款也无法维持正常的业务活动，医院的主要收入来源便是每日的医疗服务[2]。管理好医院的收费环节不仅能提高管理水平，更能防患于未然，谨防工作人员利用系统和制度的漏洞挪用、贪污公款，防止医院资金从源头流失，保证资金的及时入账[3]。

规范医院收费活动、加强收费稽核也是内部控制的重要环节，是医院内部控制建设体系中不可或缺的组成部分。从财务管理的角度来说，收费稽核是核算环节的第一关，也是至关重要的一关。稽核环节能以小见大，发现收费过程中产生的问题，有无人为操控资金的空间，有无违反制度和法律的行为。加强收费稽核的管理，能监督和规范收费人员，防止有人以权谋私，保证医院资金的安全[4]。

（一）渠道多

近年来，随着支付宝、微信等第三方支付平台的兴起，智慧医疗的发展进入了前所未有的进程，现代医院新型的支付手段基本是以HIS（Hospital Information System，医院信息系统）为依托，和银行、第三方（包括微信、支付宝等）开展深入合作，为患者提供各类便捷的付费模式，从而达到拓宽业务范围、提高患者满意度等目的。仅以我院为例，门诊和住院共有二十多种收费渠道，纷繁复杂的渠道直接增加了对账的难度，随之带来的风险也增加了内控的难度。

传统的医疗收入稽核是以“人”为主体，复核每日收费窗口向患者收取的现金和银行卡资金，根据每位收费员的个人资金日报，结合银行的现金交款单和银行刷卡回单汇总出当日资金总数，再和HIS日报资金做相关核对。核对出的不相符数据基本是以收费员现金交错款为主，少部分是因银行刷卡系统故障造成的多刷款或少刷款，问题归根结底还是在收费员的操作上。而新型智慧结算方式背景下的医疗收入稽核以“器”为主，多种收费渠道取代了收費员的功能，有以自助机为主体的缴费模式，有以患者自行在移动端发起交易的付费模式，稽核的职责便是将所有渠道的资金交易审核清楚。由于智慧医疗还处于发展阶段，很多渠道并不具备成熟的运行模式，在实际操作过程中会因网络、参数等故障造成支付单边账，某一渠道的不稳定就会给稽核带来巨大的工作量。

（二）第三方平台资金

支付宝、微信已成为普通民众生活中必不可少的支付方式，对医院来说也是不可或缺的资金来源。医院的第三方平台资金目前有以下几点隐患。一是安全性不能保证。第三方支付平台并不是银行，面对医院日常流入的大量资金，没有足够的安全保障，易于遭到不法分子的攻击。二是监管力度不够。银行的资金如需动用需要多岗位授权才能完成，而第三方支付平台只有一套账号密码，保管人员也多为一人，如管理人员监守自盗，挪用第三方平台的资金，将会给医院造成巨大损失。三是不稳定性。第三方支付方式依托网络和系统，一旦网络中断或系统故障，极易造成支付的不稳定。在日常交易中，患者经常会遇到支付失败的情况，或者支付成功了但是HIS未能接收支付数据而无法提供相应医疗服务，这些资金将处于空中游离的状态，需要等稽核人员核对完成当日资金才能做出相应处理。在实际工作中，差异的原因基本为因系统不稳定造成的患者支付单边账，这种情况只需通过对账工具将HIS数据和第三方平台交易数据进行比对后处理退款即可。如在稽核的过程中发现资金到账少于HIS日报且无法查明原因的，就要考虑资金是否有被挪用的风险。

（一）退费的稽核仍是难点

随着电子票据的发展和推广，稽核岗位已无须核销每位收费员的票据，由票据系统自动核销，但退费的交易和票据仍是稽核的审查重点。医疗过程中难免会遇到患者要求退费的情况，信息化程度高的医院已实现全院收费项目联网，但大部分医院还处于半联网或不联网的状态，即收费窗口无法查看需退费的项目是否已执行。已执行的医疗收费项目理应无法退费，但系统无相关控制的情况下就需要医生和相关执行科室人工签名确认。稽核人员无法判断签名的真实性，只能判断退费手续是否完备，如患者或收费员有伪造签名套取退费资金的行为，稽核人员无法及时发现，这也是内控环节上的一个漏洞。

另外，退费的稽核还包括审核退费操作的规范性，有无退错项目，多退、漏退项目等行为，由于退费交易较多，由稽核人员一人完成所有退费交易的明细项目审核存在很大的难度，也较容易审核得不仔细。

（二）对账困难

由于稽核岗位一人将完成所有渠道的资金复核，工作量和困难程度都非常大，具体体现在：（1）需区分不同渠道提现至银行账户获得的银行回单，以微信支付为例，公众号、微信小程序、互联网医院等渠道都是通过财付通账户将资金回笼至银行账户，要分清每笔资金分别属于什么渠道，才能做进一步的审核。（2）收费员收入日报保存时间与自然日时间不一致，造成对账困难。由于收费窗口需24小时持续运转，收费员保存的日报可能包含跨越零点的两个工作日。一般HIS日报日期是以保存时点日期为准，但非现金途径的交易资金入账是以自然日时点为准，故两者之间产生的时间差，将会造成对账差异。（3）对于单边账发生频繁的支付渠道，每天患者多支付的资金和已退款的资金混在一起，需要仔细审核并且每日做好相应台账才能区分。

（三）记账资金核对不到位

目前医院收费环节应收账款包括医保资金、自费欠费、公费欠费、相关减免政策等，稽核人员在审核过程中存在不到位的地方。针对医保欠费，目前只能根据HIS日报显示的数据记账，而缺乏相应的记账依据。由于医保系统的不完善，医保交易过程中也存在很多对账不平和单边账，但处理方式却更为复杂。而稽核人员是接触不到医保对账数据的，所以很难对应收医保资金审核。针对相关的减免政策，由于面对的患者群体庞大，稽核人员也无法一一审核享受减免的患者是否真正符合减免条件，只能根据日报数据进行统计。

（一）建立收费环节的三级稽核制度

医院应设立专门的稽核岗位，独立于收费部门，直接隶属于财務科管理，不能由收费处负责人担任，以免出现隐瞒、徇私舞弊的现象。稽核岗位应选择职业道德水平高、业务能力强的人员担任，充分发挥该岗位应有的监督作用。

建立收费环节的三级稽核制度，由收费处负责人进行第一级审核，主要审核内容为收费员每日收缴现金存入银行的情况，是否存在交错的情况；初审退费交易的手续是否完备，退费票据是否完整，是否符合退费制度。由稽核人员进行二级审核，主要审核内容为：（1）收费员收缴现金是否及时，有无截留、挪用的现象；（2）所有渠道资金和HIS日报金额的核对，有无差额，查找差额产生的原因；（3）退费手续是否规范，退费环节是否存在问题。在审核所有环节无问题后，编制资金日报。稽核人员在二级审核过程中发现的对账不平问题，交由三级审核处理。三级审核负责保管相关资金渠道账户，对日常出现的单边账有退款的权限。同时，三级审核负有对一级审核和二级审核工作的抽查职责，对各渠道资金的入账不定期抽查，防止人员舞弊。二级审核和三级审核岗位分离、互相牵制，如三级审核人员挪用渠道账户资金，二级审核人员能及时发现并上报，避免了两个环节由同一人负责产生的资金风险。

（二）提高收费系统的信息化程度，打造智能的对账工具

针对退费环节的漏洞，要不断发展信息化水平，将收费系统和医技、药房等系统互联，以求达到已执行的医疗服务无法退费的目的。通过信息化的手段控制退费，是防止收费人员侵吞公款的有效措施，也可以节省稽核人员在审核退费环节花费的时间。从患者的角度来说，退费手续在收费窗口可以直接办理，无须来回跑到各执行科室签字确认，从而提升患者体验和提高满意度。

对于HIS日报的保存，建议统一采用自然日时间保存，取消收费员人工保存的选项，一是方便稽核人员对账，减少日报和资金入账时间差带来的对账差异，二是降低人工未保存日报的风险。湖南衡阳某三甲医院收费员朱某、吴某，就是在日报保存上做了手脚，将日报分两次保存，后将第一次的日报取消只上交第二次日报的资金。统一由系统保存日报后，所有资金交易都汇总在当日总日报内，避免出现日报外资金，对内部控制来说具有重要意义。

在对账方面，由于渠道众多，需要将所有支付途径统一纳入对账平台，方便稽核人员核对所有资金。纳入统一对账平台的支付方式，最好是由同一服务商开发的支付渠道，以减少不同服务商之间对接产生的不兼容导致对账困难。统一对账平台应支持以下功能：（1）可以查看渠道端和医院端不同支付途径的汇总金额，通过比对两边数据可直观显示差异；（2）可以查看每种途径下交易明细数据，包括患者信息、支付时间、交易订单号等；（3）可以连接微信、支付宝等平台，对需退回患者的单边账能直接处理退款，无须再到各平台账户一一处理。智能的对账工具可以节约稽核的时间，提高工作效率，也可以对各渠道资金进行统一管理，防范因资金管理混乱造成的风险。

（三）加强第三方资金管理

根据《中华人民共和国中国人民银行法》《非金融机构支付服务管理办法》等规定，支付机构接收的客户备付金必须全额缴存至支付机构在备付金银行开立的备付金专用存款账户。所以，医院存放在第三方支付平台的资金，外部风险相对较低，医院管理人员应更关注内部风险。针对医院的第三方支付平台账户，应由专人保管账户和密码，目前各平台也支持使用管理员的手机扫码登录，一定程度上可以防止账号被盗用。登录密码、支付密码应分离，不同账户忌用同一套密码，以免多个账户密码被同时破解。

平台交易资金需设置T+1提现至单位银行账户，不能将资金留存在第三方平台。渠道和HIS系统对账时，不能仅核对汇总数据，要通过对账工具比对每一笔交易，如内部人员挪用资金后在提现前及时归还，稽核可通过核对明细的方式查出问题。

（四）强化会计的监督作用

会计人员应具有一定的职业敏感性，以监督的眼光审核所有的收入原始凭证，不能照搬照抄稽核提供的数据。由于非现金渠道的资金到账要在T+1实现，在会计科目的设置方面也需要慎重考虑。在浙江省某妇幼保健院收费员侵吞公款这一案件中，收费员在私自退POS机交易资金后能冲破层层审核环节而不被发现的原因，除了稽核人员责任心不够审核不仔细外，还有一个重要原因是该医院设置了“在途资金——POS机款”科目。日常收费过程中当日未到账的资金都记在该科目下，其中就混入了已退款的POS机资金，在长达两年的时间里，该科目下金额数字已达数百万，而会计人员却都没有发现，最终导致医院损失。如果设置了该科目的医院，需随时查看科目余额是否在合理范围内，如金额过大则需找到原因。鉴于该科目设置的风险性，建议收入凭证以银行实际到账资金作为核算依据，如到账金额和日报金额有差异，可设置一个过渡科目，同样，该科目余额也应在合理范围内。每月由稽核和会计核对该过度科目余额，确保双方确认无误，形成严密的稽核、监督流程。

收入环节应成为公立医院管控的重点，在制定内部控制制度和完善内控流程中，要对收入环节形成严格有效的监督。在智慧医疗不断发展的今天，收入稽核的手段也应随着时代不断提高、调整、进步，只有从各方面严格控制和监督，医院的资金才能保证不流失，医院才能健康、稳定、持续地发展。

[1]周海平.公立医院收费环节内部控制建设研究[J].管理观察，2015，3（07）：147-148.

[2]杜小平.医院收费处管理稽核的重要意义及策略分析[J].心理医生，2016，2（22）：252-253.

[3]王冠楠.医院收费处管理稽核的重要意义及策略分析[J].医院管理，2018，1（18）：87.

[4]焦瑞芬.公立医院收费管理稽核研究[J].行政事业资产与财务，2017，13（05）：87.