关节镜微创治疗对踝关节骨折术后继发骨性关节炎患者的临床疗效研究

姚积龙 刘志欢 柳晓咏

（1.江西医学高等专科学校外科教研室，江西 上饶 334000；2.江西医学高等专科学校第一附属医院普外科，江西 上饶 334000）

骨关节炎主要是由于创伤或者劳损导致的、以关节软骨退行性改变为主要表现、以软骨增生和骨化为主要病理变化的一种关节炎，可导致关节部位出现疼痛以及活动障碍。临床包括原发性骨关节炎和继发性骨关节炎两大类型。骨关节炎患者踝关节部位出现反复磨损可导致踝关节软骨面的损伤，后期引起软骨的剥脱以及关节内部软骨骨性增生。目前主要采用理疗、药物等保守物理治疗和手术方法对该病进行治疗[1]。由于患者代谢以及骨质密集程度随着年龄增加而降低，关节软骨损伤后对力的吸收作用降低，关节骨端磨损加大，关节损伤、退变会进行性加重，表现为疼痛、骨质增生和骨赘形成。患者因承受较大的痛苦而无法参与到正常的生活活动中。有研究表明，采取关节镜手术可彻底清除患者踝关节中的粘连、滑膜、瘢痕组织,可有效避免患病关节病变累及四周神经、软组织及血管；再者，置入关节镜可观察到患者踝关节中所有部位，可有效放大各个部位的图像,提高踝关节的观测准确率，术后恢复更快，预后更好[2]。基于此，本文旨在研究对比关节镜微创、常规开放手术治疗对踝关节骨折术后继发骨性关节炎患者临床疗效、足踝功能及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年1 月于江西医学高等专科学校第一附属医院接受治疗的114 例踝关节骨折患者为研究对象。纳入标准：临床资料完整；患者及家属均知情实验目的并签署自愿同意书；经临床检查符合骨关节炎诊断标准[3]。排除标准：合并恶性肿瘤；血小板合成功能障碍；不满足手术指征；精神障碍者；治疗依从性差；合并类风湿。所有患者根据治疗方法不同分为观察组（n=60）和对照组（n=54）。其中观察组男25例，女35 例；年龄30～50 岁，平均45.22±4.56 岁；病程2 个月～24 月，平均5.45±1.12 月；发病部位：左踝32 例、右踝28 例。对照组男24 例，女30例；年龄30～48 岁，平均45.88±4.98 岁；病程3个月～24 月，平均5.89±1.35 月；发病部位：左踝28 例、右踝26 例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

术前准备：两组均于术前进行踝关节屈伸等功能训练，做好个人卫生，用沐浴露、肥皂水清洗局部皮肤并进行全身检查，检查手术切口周围没有皮肤破损、感染等。两组均采用硬脊膜外麻醉，取仰卧位。

对照组采取常规开放手术治疗，麻醉成功后定位骨折部位，以止血带止血,根据患者的骨折情况在踝部制作切口，充分暴露手术视野，清洁患者的骨折端、骨碎片与软骨碎片，充分暴露外踝并进行复位，内踝骨折则采用螺丝钉固定，外踝骨折则采用钢板外钉固定，后踝骨折则采用螺丝钉从后方向前方固定。术后给予石膏固定，保证外固定物干净整洁。

观察组采用关节镜微创手术治疗：于踝关节前方、胫前肌内侧及外侧关节腱处，将穿刺针刺入踝关节囊，注入0.9% 氯化钠溶液30 mL，使关节囊膨起，手术刀在针头原位切开皮肤，用血管钳分开皮下组织，到关节囊外壁。将穿刺针刺入关节囊内，连接进水管，使关节囊进一步肿胀，在隆起部，腓骨第三肌外侧做切口，用套管针穿入关节腔内，并行进一步进行观察，摘除游离体、修整软骨平面等。仔细探查病变部位并进行治疗，处理完毕后冲洗并排空腔内积液，逐层缝合止血。

比较两组患者的临床疗效、手术后3 个月后的患者踝足功能、以及并发症率。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效[4]

疗效评价标准：疗效评价标准：显效：患者踝足功能明显好转；有效：患者的踝足功能趋于好转；无效：患者的踝足功能没有变化。

1.3.2 踝足功能

患者踝足功能通过AOFAS 的踝-后足指数评分（American orthopedic foot and ankle society）和Mcguire(1979)踝关节功能评分进行评价。AOFAS的踝-后足指数评分包括6 个方面，总分为100 分，指数评分越高踝足功能越优[5]。Mazur 踝关节评价分级系统：92 分及以上无关节肿痛及功能障碍、步态正常。87～92 分时踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度较高；65～86 分时活动时疼痛，活动度低；<65 分时行走或静息痛。分数越高，代表踝足功能越好[6]。

1.3.3 并发症率

观察并记录患者住院期间的并发症，包括感染、皮下血肿和皮肤麻木，并计算并发症的发生率。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察者的临床治疗有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 对比两组临床疗效（例（%））

2.2 两组手术前后踝足功能比较

两组手术后AOFAS 踝-后足指数评分和Mcguire 踝关节功能评分较术前均上升，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 对比两组手术前后踝足功能（）

表2 对比两组手术前后踝足功能（）

注：与治疗前相比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05。

2.3 两组并发症率比较

观察组并发症发生率3.33%（2/60），其中皮下血肿2 例；对照组并发症发生率9.25%（5/54），其中感染1 例，皮下血肿2 例及皮肤麻木2 例，两组并发症发生率无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

随着老龄化社会的到来，骨关节炎逐渐成为老年多发病之一[7]。关节镜手术使用组织镜探查不仅可以处理滑膜、关节软骨损伤等还可在术中及时发现病变并处理软组织损伤。采用关节镜进行踝关节清理去除增生滑膜及骨赘可很好的改善关节功能，如有周围韧带如跟腓韧带、距腓韧带、三角韧带、距跟骨间韧带等损伤可进行同时重建修复。

本组研究数据结果显示：观察组临床治疗有效率明显高于对照组，两组手术后AOFAS 踝-后足指数评分和Mcguire 踝关节功能评分均上升，与既往崔银江等研究结果一致[8]。这提示，关节镜下微创手术治疗利于促进踝关节骨折术后继发骨性关节炎患者术后踝关节功能点的恢复。考虑原因为：踝关节周围较其他关节肌肉组织少,靠近皮肤较近,可为微创手术的实施提供有利条件；同时,关节镜作为微创诊疗器械,可在微小创口下进入患处得到清晰、全面的骨折处相关信息,为手术进行提供有效指导,并在良好视野下进行手术操作；此外关节冲洗术通过对关节腔进行反复冲洗，可以减少关节腔内过量滑液的聚集，从而缓解疼痛和肿胀等症状。而关节游离体摘除术，通过镜下摘除脱落的软骨碎片、增生压迫的骨赘和滑膜等，可减少关节的刺激性症状和无菌性炎症，减缓关节炎的进展速度。此外，常规开放手术效果固然尚可,但手术创伤大、出血量多、术中骨折处及周围软组织的暴露时间长,容易增加感染机率,且开放手术会对骨折处骨膜血运及软组织等造成破坏,不利于骨折处血液循环,导致愈合延迟,延长下床活动时间,不利于踝关节功能恢复。而本研究数据显示观察组并发症发生率较对照组人家稍高，但比较无差异可能与样本含量过少有关。

综上所述，关节镜微创治疗踝关节骨折术后继发骨性关节炎疗效确切、有利于改善踝足功能，值得临床推广应用。