基于风险因素管理的院前急救护理干预在急性左侧心力衰竭患者中的应用观察

赵华 常玉霞 杜丽霞

（河南省人民医院急诊科，河南 郑州 450003）

急性左侧心力衰竭具有起病急、病情危重等特点，发病之后表现为急性肺水肿、呼吸困难、心源性休克，若未积极处理或处理不当，患者极易因心跳、呼吸骤停出现死亡[1]。临床医学研究发现，上述现象的发生与早期是否得到正确处理密切相关，并指出在发病至入院时间内采取有效院前急救，可为后续诊治提供有利条件，这对拯救患者生命具有显著现实意义[2-3]。

医疗失效模式与效应分析（Healthcare failure mode and effects analysis，HFMEA）是近年较为推崇医疗风险管理方法，通过前瞻性、系统性地检查医疗服务中可能出现的风险因素并进行优化，从而达到降低医疗风险，提高医疗质量的目的。本研究首次将HFMEA 应用于急性左侧心力衰竭患者院前急救中，对整个流程进行失效分析，针对风险因素实施规范管理，旨在明确其对抢救效率、心功能指标等的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018 年5 月～2020 年5 月我院74 例急性左侧心力衰竭患者，根据建档顺序分组，各37例。研究组：20 例男，17 例女；年龄40～80（60.11±8.83）岁；美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：26 例Ⅲ级，11 例Ⅳ级；原发病：15 例冠心病，18 例风湿性心脏病，4 例肺心病；对照组：22 例男，15 例女；年龄42～80（62.25±7.25）岁；NYHA 分级：23 例Ⅲ级，14 例Ⅳ级；原发病：12例冠心病，17 例风湿性心脏病，8 例肺心病。两组年龄、性别、NYHA 分级、原发病等均衡可比（P＞0.05），研究征得医院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入：符合急性左侧心力衰竭诊断标准[4]：表现为不同程度呼吸窘迫，结合X 线检查确诊；患者家属知晓并签署同意书；（2）排除：精神异常；重要脏器器质性病变；病历资料不完整；心理疾病；认知功能低下。

1.3 方法

对照组采取传统院前急救，以边转运边治疗模式为主，即先协助患者取坐位或端坐位，舌下含服硝酸甘油，随后安排患者转运医院，在急救车上开展急救工作。研究组在对照组基础上采取基于风险因素管理的院前急救，具体步骤如下：（1）构建HFMEA 小组：由1 名急诊科主任、1名急诊科护士长、4 名急诊专科护士组成，急诊科主任担任组长，组织成员学习HFMEA 理论知识及实践操作，并进行考核，考核通过者方可入组；（2）分析潜在失效模式：利用头脑风暴法或脑力激荡法明确急性左侧心力衰竭患者院前急救中失效模式及原因，共发现4 个失效模式，即信息（病情及地址描述不清）、病情评估（护理人员技术及应急能力低下、缺乏专业评估工具）、相关急救处理（仪器设备操作不熟悉、综合救治能力不足）、医患沟通（语言沟通障碍、不配合治疗），根据失效模式严重度分为极严重、严重、中度、轻度4 个等级（1～4 分），发生率分为经常、偶尔、不经常、罕见4 个等级（1～4 分），风险评估为严重度和失效发生率的乘积，分值越大风险性越大，组内成员综合讨论后完成风险评估，得分从高到低依次为病情评估（12 分）、相关急救处理（10 分）、信息（9 分）、医患沟通（8 分）；（3）制定防治措施：①病情评估：a 人员选取及培训：挑选急救技能强、责任心强的高年资护士入组，定期进行各种急救知识培训，如吸氧指导，经鼻导管及面罩进行高流量吸氧，必要时给予机械通气；或用药指导，根据患者病情给予速尿、西地兰、硝酸甘油等药物，以此达到利尿、强心、扩张血管作用；b 专业评估工具：应用NEWS 评分评估急性左心衰竭患者病情，包含心率、收缩压、呼吸、快速意识状态、体温等5 个维度，5 分属于濒危，3～4 分属于危重，0～2 分属于轻症，结合患者实际情况制定相应急救措施；②相关急救处理：aABC定位模拟训练：共分为2 个小组，每组3 个人，由急诊科主任/急诊科护士长担任A 护士，2 名急诊专科护士分别担任B 护士、C 护士，A 护士负责呼吸道管理及抢救现场指挥协调工作，B 护士负责循环管理（心电监护、电除颤），C 护士负责药物管理（动静脉采血、建立静脉通道、遵医嘱用药），要求组内成员根据自身定位进行演练，并由院内专家进行评选出“优秀急救定位小组”；b 加强器械操作培训：开展急性左侧心力衰竭知识讲座，以器械性能、使用方法宣教为主，注意各种器械、物品及药物专人管理，保证应急使用；③信息：a 专人管理：专人负责接听电话，首先使用礼貌用语，语气可亲，其次引导患者或家属陈述发病要点（发病时间、临床表现、病因）及所处地点，最后根据最佳行车路线达到现场救治；b 加强通讯联络次数：通过车载通讯设备加强与现场联系次数，随时掌握患者动态，注意出诊过程中保证通讯联络渠道通畅；④医患沟通：鉴于患者/家属文化程度、生活环境不同，交流过程中需采取通俗易懂语言，合理解答其疑惑，注意不要使用消极性、刺激性或暗示性语言。

1.4 观察指标

（1）两组抢救效率。评估标准：临床表现显著改善，NYHA 分级改善2 级及以上为显效；临床表现明显好转，NYHA 分级改善1 级为有效；未至上述标准为无效。将有效及显效归为抢救有效。（2）两组院内确诊时间、开始治疗时间、住院时间。（3）两组不良事件。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 抢救效率

研究组抢救总有效率高于对照组（P＜0.05）。表1。

表1 抢救效率n（%）

2.2 病情相关指标

研究组院内确诊时间、开始治疗时间、住院时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 病情相关指标()

表2 病情相关指标()

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.3 不良事件

研究组不良事件发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 不良事件n（%）

3 讨论

急性左侧心力衰竭是心内科急危症，好发于中老年人，随病情不断进展，可损害重要器官，引起不可逆损伤，危及患者生命安全[5]。近年来，院前急救可提高急性左侧心力衰竭患者治愈率、降低死亡率的观点得到诸多学者证实[6-7]。边治疗边转运是临床常用院前急救模式，可迅速将患者送至医院进行正规系统抢救，缩短院内治疗窗时间，但搬运过程中常常出现呼吸抑制、心脏骤停等不良事件，导致治疗中断[8]。

基于风险因素管理的院前急救以HFMEA 为基础，明确院前急救过程中潜在失效模式及原因，以采取防治措施降低风险事件发生。目前，HFMEA 已应用于腰椎术后肌力下降、急性缺血性脑卒中等疾病急救过程中，并取得较为满意效果[9-10]，但关于其在急性左侧心力衰竭患者院前急救中仍缺乏大量循证支持，故本研究对此进行讨论分析，发现研究组抢救效率、院内确诊时间、开始治疗时间、住院时间、心功能指标改善程度优于对照组。

究其原因在于：（1）HFMEA 的应用可准确评估急性左侧心力衰竭院前急救过程中可能导致失效模式及原因，根据风险评估排序，制定整改措施，针对性及专业性更强；（2）病情评估中引入专业量表NEWS，可更为准确反映患者病情程度，缩短院内确诊时间；相关急救护理中展开ABC 定位模拟训练，不仅可提高护士对急性左侧心力衰竭急救流程认知度，还可保证危重患者短时间内接受同步救治，缩短开始治疗时间，为心功能改善及出院提供有利条件；加强信息和医患沟通干预则能缩短与患者在空间、时间上距离，使其感受到急救服务就在身边，更加积极主动配合院前急救，提高急救效率。本研究还发现，基于风险因素管理的院前急救护理干预可降低急性左侧心力衰竭患者不良事件发生率，这可能与加强了护理人员急救知识、器械操作培训有关，增强疾病认知同时，提高不良事件应对能力，减少不良事件发生风险。

综上，基于风险因素管理的院前急救护理干预应用于急性左侧心力衰竭患者，有助于改善心功能，减少不良事件发生率，缩短院内确诊时间及住院时间，提高抢救效率。