左西孟旦在改善重症心脏瓣膜病术后患者血流动力学状态及心肌保护作用中的机制探讨

段正伟 朱鑫瀛 李娟

（郑州市第七人民医院心外重症监护室，河南 郑州 450000）

心脏瓣膜病（Valvular Heart Disease）是由心脏瓣膜关闭不全或心脏瓣膜狭窄引起的心脏疾病[1]。流行病学结果显示，我国心脏瓣膜病的发病率呈上升趋势，重症心脏瓣膜病患者人数明显增多[2]。地高辛是目前心脏瓣膜病患者术后常用的治疗药物之一，但应用不当极易造成患者腹泻、呕吐等不良反应；且大多数患者对洋地黄类药物较为敏感，使用不当引起洋地黄中毒[3]。有研究结果证实，左西孟旦具有扩张血管、增强心肌收缩力的作用[4]。本研究即是在此基础上探究左西孟旦对重症心脏瓣膜术后患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2019 年8 月至2020 年11 月期间97 例患者为研究对象，随机分为两组。对照组男25 例，女23 例，平均年龄47.68±9.68 岁，瓣膜狭窄患者26 例，瓣膜关闭不全患者22 例；观察组男25 例，女24 例，平均年龄47.21±9.14 岁，瓣膜狭窄患者25 例，瓣膜关闭不全患者24 例；两组在性别、年龄、疾病类型等因素无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①两组患者符合重症心脏瓣膜的手术指征[5]；②患者年龄≥18 周岁；③患者既往无精神病史，意识清楚；④本次研究已获得医学伦理委员会认可，并与患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①术前检查提示患者肝肾功能严重不足；②合并糖尿病、高血压等慢性病的患者；③妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

对照组患者术后给予地高辛治疗：使用5%葡萄糖注射液（国药准字H20033556 北京费森尤斯卡比医药有限公司）将地高辛注射液（规格2 mL：0.5 mg 国药准字H50020207 西南药业股份有限公司）稀释后对患者实施静脉注射，首次用量在0.25～0.5 mg 之间；以后每间隔4～6 h 注射1 次，每日用药量不得超过1 mg；治疗研期为7 d。

观察组患者在对照组基础上增加左西孟旦治疗：使用5% 葡萄糖注射液（国药准字H20033556北京费森尤斯卡比医药有限公司）将左西孟旦注射液（规格5 mL:12.5 mg 国药准字H20100043齐鲁制药有限公司）稀释后静脉泵注，初始速度设定为（6～12）μg·kg-1·min-1，泵注时间≥10 min；之后调整泵组速度为（0.1～0.2）μg·kg-1·min-1，泵足时长为1 h；治疗研期为7 d。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标

应用 PICCO 检测仪检测两组患者治疗7 d后的血流动力学指标，其中包括心率、平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、中心静脉压（Central venous pressure，CVP）、血管外肺水指数（Extracascular pulmonary fluid index，EVLWI）。

1.3.2 心功能指标

治疗7 d 后，应用DU8-M6 全数字彩色多普勒超声诊断仪检测两组患者的左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收缩末期内径（Left ventricular end contractile diameter，LVESD）、左心室舒张末期内径（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）。

1.3.3 心肌保护相关指标

术后24、48 h 抽取患者空腹静脉血5 mL，以3500r·min-1的离心速度离心3～5 min 后去取上清液，应用双抗体夹心法检测患者血浆心肌肌钙蛋白I（Plasma cardiac troponin I，cTnI）与磷酸肌酸激酶同工酶（Phosphocreatine kinase isoenzyme，CK-MB）含量；应用乳酸脱氢酶释放检测试剂盒检测患者乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）含量。

1.3.4 不良反应

患者术后治疗期间不良反应主要包括皮疹、快速心律失常、腹泻、头痛等症状。

1.4 统计学方法

通过SPSS 22.0 软件对已知数据进行分析，对两组患者的不良反应发生率等计数资料用（%）表示，数据分析采用χ2检验；对患者的血流动力学指标、心功能指标、心肌保护相关指标等计量资料采用（）表示，数据分析采用t检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较

治疗7d 后观察组患者心率、MAP、CVP、EVLWI 水平均低于对照组，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗7d 后两组患者心率、MAP、CVP、EVLWI 水平比较（）

表1 治疗7d 后两组患者心率、MAP、CVP、EVLWI 水平比较（）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.2 两组患者心功能指标比较

治疗7 d 后观察组LVEF 大于对照组，LVESD、LVEDD 水平小于对照组，差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗7d 后两组患者LVEF、LVESD、LVEDD 比较（）

表2 治疗7d 后两组患者LVEF、LVESD、LVEDD 比较（）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.3 两组患者心肌保护相关指标比较

观察组患者术后24 h、48 h 的cTnI、LDH、CK-MB 水平均低于对照组，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后各时间段cTnI、LDH、CK-MB 水平比较（）

表3 两组患者术后各时间段cTnI、LDH、CK-MB 水平比较（）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，&P＜0.05。

2.4 两组患者不良反应发生率比较

治疗7 d 后，两组患者各项不良反应发生率对比无明显差异（P＞0.05），见表4。

表4 治疗7 d 后两组患者各个不良反应发生率对比[n（%）]

3 讨论

重症心脏瓣膜病是目前临床较为常见的心脏疾病之一，其发病原因较多，根据其病变结构可分为心脏瓣膜狭窄、心脏瓣膜关闭不全两种类型[6]。重症心脏瓣膜病主要临床症状有心前区不适、心悸、乏力、咯血等，对患者血流动力学水平、心肌功能影响较大[7]。对于重症心脏瓣膜病患者，临床较常使用的地高辛等药物治疗，主要以增强心肌功能，减慢心跳，减轻心脏负荷为主；但由于地高辛使用不当极易诱发洋地黄中毒，危及患者生命安全，因此临床用药相对较为保守[8]。据现代药理学研究结果可知，左西孟旦可通过钙离子依赖方式与患者心肌肌钙蛋白C 相结合，提高心肌收缩力的同时不影响心室舒张功能，有助于改善患者射血水平及血流水平，可用于完善对重症心脏瓣膜病术后患者的治疗[9-10]。心率受窦房结动作电位支配；MAP 是心动周期内动脉血液的平均值，CVP 代表上下腔静脉的压力水平，两者共同诠释患者的血流动力水平；EVLWI 代表患者的血浆渗透压水平及血液含量水平。观察组患者心率、MAP、CVP、EVLWI 水平低于对照组，证明左西孟旦具有改善患者血流动力学指标的作用。在本次研究中，对照组中的地高辛可在肌电活动和迷走神经的双重作用下降低患者窦房结的自律性，同时提高浦肯野氏纤维的自律性，减缓房室结的传导速度；在此基础上，左西孟旦增加了患者心肌细胞中钙离子的敏感性和心肌细胞的收缩能力，进而增强药物作用于心肌钙离子的有效率，侧面提高了地高辛的作用效果。除此之外，左西孟旦通过激活对三磷酸腺苷敏感的钾离子通道促使血管扩张，降低外周血液对血管内壁的压力和患者的MAP 水平与CVP 水平；外周血管压力的变化，降低了心脏前负荷，有效降低了肺循环阻力，提高了外周血管血液含量，进而降低了血管EVLWI 水平。LVEF 是判断患者心衰严重程度的重要指标之一，LVEF 指数越低，说明患者心功能下降越严重；LVESD、LVEDD 反映患者心脏大小及心功能受损程度。本次研究结果显示，观察组LVEF 大于对照组，LVESD、LVEDD 水平小于对照组，证明左西孟旦具有提高患者心功能水平的作用。本次研究中，对照组中的地高辛具有提高细胞浆内Ca2+浓度的作用，而Ca2+浓度的提高，有助于刺激心肌收缩蛋白，进而提高患者的心肌收缩能力，增强心肌功能；在此基础上应用观察组中的左西孟旦，一方面提高了Ca2+的敏感性，另一方面左西孟旦可直接与患者体内肌钙蛋白相结合，稳定心肌纤维蛋白的空间结构，增强心肌功能[11]。两者相互作用，增强了患者的心肌收缩力，提高了患者的每搏输出量；心肌功能的增强，辅之以患者心脏前负荷的降低，减轻了心脏压力，降低了患者的心力衰竭程度，提高了患者的心肌功能。cTnI、LDH、CK-MB 是检验心肌损伤的常用指标，此类指标结果越高说明患者心肌损伤程度越严重。观察组患者术后24h、48h 的cTnI、LDH、CK-MB 水平低于对照组，佐证了左西孟旦具有提高患者心肌保护作用的功能。在本次研究中，左西孟旦与地高辛相比，增强了心肌细胞功能，减轻了心脏前负荷和外周血管的压力，同时两组药物相互作用，前者弥补了后者的不足，增强了药物疗效，降低了外周循环血液对患者心脏功能的刺激，保护术后患者心肌正常生理指标的稳定性。

本次研究中，两组患者不良反应发生率比较无统计学意义，说明在对照组治疗方式基础上增加左西孟旦后，患者药物适应性及耐受性较好，证明左西孟旦具有一定的的临床安全性。综上所述，在地高辛治疗的基础上增加左西孟旦对心脏瓣膜病术后患者进行药物治疗，可降低患者外周血管压力和心脏前负荷，改善患者血流动力学水平；可提高心肌功能，增强患者心功能；可增强患者的心肌指标，提高对心肌的保护作用。值得临床推广应用。