神经介入术股动脉穿刺点并发症影响因素分析

庞珂，邓永梅，梁建姝，康开江，孙立倩，马宁，缪中荣

随着神经介入技术的不断进步，血管内治疗的指征逐渐扩大，接受神经介入治疗的脑血管病患者也逐渐增多。受脑血管解剖学特点、介入材料对血管直径要求等因素的限制，目前神经介入治疗仍以股动脉穿刺方式为主[1-2]。近年来，随着神经介入治疗技术的提高以及医疗质量评价体系的完善，穿刺点相关并发症逐渐引起人们的重视，被视为评价治疗整体效果的质量控制因素之一。对于护理而言，降低穿刺点并发症的发生率，对改善整体护理质量、提高患者的舒适度和满意度具有重要意义，因此本研究探讨神经介入术穿刺点并发症发生的可能影响因素，为此类患者术后护理的改进提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，连续纳入2019年3-9月首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心收治并行血管内介入治疗的患者。纳入标准：①以股动脉穿刺方式行全脑DSA及神经介入治疗；②同侧股动脉既往未行穿刺或其它血管治疗；③病历资料记录齐全。排除标准：①神经介入治疗后转入其他科室、医院，导致穿刺点情况观察和记录不全；②仅进行了DSA检查未行介入治疗术；③住院期间进行了其他手术治疗。

1.2 指标收集和分层标准 根据病历记录收集一般资料，包括①性别；②年龄≥60岁为高龄；③BMI＞24为超重；④高血压；⑤糖尿病；⑥高脂血症；⑦吸烟；⑧饮酒。

术前指标包括①抗血小板药物：术前给予硫酸氢氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林肠溶片100 mg/d；②他汀类药物：术前给予阿托伐他汀钙20 mg/d；③术前血小板抑制率，采用血栓弹力图分别仪检测花生四烯酸（arachidonic acid，AA）途径和ADP途径诱导的血小板抑制率值，其中AA＞50%为正常，ADP＞30%为正常。

术中操作指标包括①动脉鞘大小：术中使用的动脉鞘直径为4F～5F的定义为小直径动脉鞘，6F～9F为大直径动脉鞘；②股动脉处理方式：分为术毕使用血管封堵器和术毕使用血管缝合器两种方式。

术后指标包括①术后穿刺部位是否使用压迫器；②术后血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为术后高血压。

1.3 穿刺点并发症和分组 本研究中穿刺点并发症包括术后72 h内穿刺部位发生的渗血（肉眼可见的活动性渗血）、皮下血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤、下肢动静脉瘘（依据彩色超声检查确定）等指标。根据患者是否出现上述穿刺点并发症1项或1项以上，分为并发症组和无并发症组，比较两组一般资料，上述术前、术中和术后指标的差异，并通过多因素分析判断穿刺点并发症的影响因素。

1.4 统计学方法 用SPSS 20.0软件处理数据。分类变量用频数和率（%）描述，组间比较采用χ2检验；连续变量采用M（P25～P75）描述，组间比较采用非参数检验。以单因素分析中P＜0.05的指标为自变量，以穿刺点并发症为因变量，采用二元logistic回归分析进行多因素分析，计算各个指标的OR值和95%CI。所有分析采用双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入患者1240例，年龄3～85岁，男性717例（57.8%），女性523例（42.2%）。术前诊断包括：颈动脉狭窄411例、颅内动脉狭窄224例、颅内动脉瘤501例、脑动静脉畸形68例、颅内动静脉瘘20例、脊髓血管畸形16例。共观察到穿刺点并发症76例，发生率为6.13%。

2.2 穿刺点并发症危险因素分析 穿刺点并发症组股动脉采用缝合器、使用压迫器和术后高血压的比例均高于无穿刺点并发症组，男性比例低于无并发症组，差异均有统计学意义，其余指标的组间差异无统计学意义（表1）。多因素分析显示股动脉采用缝合器处理、穿刺部位使用压迫器和术后高血压是穿刺点并发症的独立危险因素（表2）。

表1 单因素分析结果

表2 多因素分析结果

3 讨论

股动脉由于直径较大、位置表浅、变异少、不易痉挛等优点，目前仍为神经介入治疗的主要穿刺部位。近年来，介入穿刺点并发症的报道逐渐增多，主要包括穿刺部位渗血、穿刺部位血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤、下肢动静脉瘘、血管迷走神经反射等，往往导致患者住院时间延长、花费增多，且增加患者不适感，甚至可能造成残疾或危及生命[2-3]。一般认为，穿刺点并发症的发生机制可能是对股动脉进行穿刺后，破坏了血管壁完整性、损伤了血管内皮，术中抗凝剂使用不当导致凝血机制障碍，以及术后穿刺部位压迫方式不当、压迫时间过短、患者过早活动等导致穿刺动脉的损伤[3]。

既往有研究提示高龄、性别、超重、基础状态异常（高血压、糖尿病等），以及术中股动脉处理方式不当、术后压迫方式不当、术后高血压等因素都可能对穿刺部位并发症产生影响[4-5]。另外，李红霞等[6]认为，围手术期应用抗血小板药物的患者穿刺部位血肿形成的风险较高；也有学者认为，术中应用较小直径动脉鞘的患者发生穿刺点血肿的风险小于应用大直径动脉鞘的患者[7-8]。但既往研究的入组标准不一致，且多为单因素分析，样本量也相对较小，因此神经介入术后股动脉穿刺点并发症的影响因素尚缺乏循证医学的支持。

通过多因素分析，找出影响股动脉穿刺点并发症的独立危险因素，从医疗和护理的角度改进相关措施，有助于降低穿刺点并发症的风险，从而改善整体治疗效果。Hackl等[9]对787例行股动脉穿刺的患者进行回顾性分析，分析可能导致穿刺点并发症的因素，认为术后手动压迫止血、BMI＞25、术后收缩压＞200 mmHg、凝血酶原时间＞70%是造成穿刺点并发症的主要原因。本组资料单因素分析结果显示，性别、股动脉处理方式、穿刺部位压迫方式、术后血压可影响穿刺点并发症的发生；进一步多因素分析显示，股动脉采用缝合器处理（OR2.371，95%CI1.467～3.831，P=0.001）、穿刺部位使用压迫器（OR2.183，95%CI1.268～3.760，P=0.005）和术后高血压（OR1.778，95%CI1.004～3.151，P=0.049）是穿刺点并发症的独立危险因素。股动脉处理方式中，封堵器的效果优于缝合器，除设计原理的差异外，可能与缝合器操作较复杂有关；压迫方式中，非压迫器患者采用传统的绷带及沙袋的方式，其穿刺点并发症的比例低于压迫器组，考虑可能与压迫器压迫范围较小以及部分患者下肢制动时间不足有关。另外在本组患者的单因素分析中，女性术后穿刺部位并发症的发生率高于男性。从解剖学角度来说，女性的耻骨结节水平较低，股内收肌群力量较弱，因此在同等条件下，假性动脉瘤发生的风险可能相对更高。不过在调整混杂因素后，本研究的多因素分析显示性别并不是穿刺点并发症的独立影响因素，因此性别对穿刺点并发症的影响尚不能得出确定的结论，后续需更大样本量的研究来进一步探索。

护理工作在降低穿刺点并发症发生率及积极干预方面应扮演重要角色。一方面，护士在对患者进行入院宣教及评估时，应及时发现可能导致穿刺点并发症的危险因素，预先给予必要的护理干预措施，降低患者术后出现穿刺点并发症的风险。Collet等[10]认为，早期进行观察及预防可以有效预防穿刺点皮下血肿的出现。齐丹青等[11]对322例患者通过预见性护理措施，建立风险评估表和采取个体化健康指导，显著降低了穿刺点血肿的发生。另一方面，对于术后出现了穿刺点并发症的患者，护士应做到及时发现并报告医师，采取必要的护理干预措施。罗雅等[12]发现，对发生穿刺点血肿的患者，解开原有加压绷带并重新按压穿刺点15 min后用新的绷带加压包扎能够快速止血并促进血肿的吸收。因此，加强神经介入专科护士的培训，包括对相关疾病诊疗知识的认识、护理评估观察、穿刺点并发症的识别和处理，以及健康宣教、心理护理等，对降低穿刺点并发症的发生，以及提高患者的舒适度和满意度具有重要的意义。

【点睛】本研究通过对较大样本量的经股动脉穿刺进行神经介入术的患者资料的回顾，并对所采集的指标进行了多因素分析，探索股动脉穿刺点并发症的可能影响因素，以指导临床医护人员早期预测、发现和干预，以改进医疗质量。