基于名医医案的流感样病例证候与用药的相关性研究*

李 悦 陈晓旭 孙 颖 王学岭

流行性感冒是常见病、多发病，可以引起多种并发症和继发感染，导致原有基础病加重，甚至引起大流行，严重危害社会和人们的健康。中医在历次抗击流感中发挥了巨大作用，积累了丰富经验。诸医家有着各自的理论及治疗特色，因此挖掘名医治疗流感样病例的辨证用药规律，总结他们的思想经验，对提高临证疗效具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 医案来源以中国中医药出版社出版的《中国百年百名中医临床家丛书》为主要来源，结合其他文献，共选用医案200篇，涉及医家有蒲辅周、董建华、胡希恕、刘渡舟等[1-4]。将纳入的200篇医案每条按姓名、性别、年龄、症状、辨证、主方、药物等项目归类。对每个医案的辨证、药物等进行标准化处理，使之具有分析的可能。证型名称结合原始医案的诊断，同时参考《温病学》[5]进行规范。中药名称，以《中华人民共和国药典》[6]为参考，在药效基本不变的前提下，将带有炮制方法、产地、用药部位的，或一药多名的中药名规范为统一名称。

1.2 诊断标准参考《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》[7]，以临床表现为主，如急起发热、恶寒、头痛、身痛、咳嗽等。诊断为流行性感冒(流感)、时行感冒，以及风温、暑温、湿温、外感发热等，其症状符合流感者。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①所选医案临床表现符合以上标准，或明确诊断为“流感”“流行性感冒”者；②首诊疗效确切；③案例的药物组成完整。排除标准：①主症不符规定者；②治疗效果不明显者；③治法非内服中药者；④有严重心、肝、肾等合并症者。

1.4 数据分析采用Excel表格形式，将标准化后的数据建成数据库。运用中国中医科学院中医药信息研究所研制的Excel数据挖掘插件和医案大数据分析系统进行数据处理和挖掘。探讨各证型与药物的相关性，运用关联分析，设支持度≥50%，重要性≥0.6，挖掘“辨证——药物”间的关联规则。

2 结果

2.1 一般情况收集的200条医案中，有未记录性别者7例。明确年龄的数据有190条，平均年龄28.25岁。见表1、表2。

表1 200条医案中性别分布

表2 200条医案中年龄分布

2.2 辨证分布情况200条医案中共涉及证型15个，记录排在前10位的证型。见表3。

表3 200条医案中辨证频次分布(前10位)

2.3 药物分布情况200条医案中共涉及189味中药，记录频次在前20位的药物。见表4。

表4 200条医案中高频药物(前20位)

2.4 辨证——药物 关联规则设支持度≥50%，重要性≥0.6，前10位的证型除“暑湿”外均出现在结果中。亦有很多频次在前20位之后的药物出现在结果中，如厚朴、防风、独活、川芎、神曲、桑白皮、瓜蒌、石菖蒲、郁金、重楼等。见表5。

表5 辨证—药物关联规则

3 讨论

流感因其具有传染性、流行性，多为热证，一般归于温病范畴，初起感受寒邪者亦不在少数，但其传变后绝大部分仍是热证。按照不同辨证方法，病位可涉及卫气营血、六经多个层次，肺、胃、肠等多个脏腑，重症者还可出现热入心包神昏等，病性主要包括热、寒、痰、食、燥屎、气虚、阴虚等。虽然教科书中每个证型都有相应的方剂及药物，但诸药对于某证或某病机的重要性不得而知，而“辨证-药物”关联分析则体现了对于某证选用哪些药物更加重要、实用及应用概率较大。从关联规则结果来看，其与传统理论基本一致，但有些内容与教科书亦有不同。以下以证型为纲，分析结果中与各证对应的药物。

3.1 邪入气分在原始医案中，将热邪不在表又未入营血并且没有明显脏腑特征的情况归于邪入气分。麻黄、石膏的组合来源于麻杏石甘汤方，适用于邪入气分之邪热壅肺者。荆芥为解表散寒之品，适合热在气分为主、仍有轻微寒邪束表并且肺系症状不明显的情况。厚朴通腑，栀子清泄三焦之火，此组合与承气汤专泻肠腑之热有别，更偏向于气分整体有热，同时出现热邪移肠致腑实者。张耘实等[8]研究显示，栀子苷可显著降低甲型H1N1 流感病毒感染小鼠的肺指数，减轻炎症损伤，降低小鼠病死率。邪入气分的用药特点为寒温并用，以及清气分热的同时加入解表之品，体现透热外出思想。

3.2 外感风热此型相关联的中药为金银花、防风，教材上治疗外感风热的方剂一般为银翘散，可见银翘散诸药中金银花与本病证关联性更强，研究表明[9]，金银花有很好的抑制甲型流感病毒增殖的作用。结果中还有防风，其配伍特点同银翘散中的荆芥，在辛凉药物中稍佐辛温，增强透热外出的作用。此结果与教科书的治则基本一致，但用药选择有所不同。

3.3 外感风寒在风寒表证中用到“桑白皮，麻黄”“麻黄，生姜”，基本符合传统认知。麻黄辛温发汗，宣肺止咳；桑白皮甘寒，泻肺平喘，用于肺热咳喘。因为流感很多初起即表里同病，外寒里热，或有传变迅速，化热入里，故在流感外感风寒症见咳喘时，桑白皮与麻黄寒温并用，体现了截断思想。“独活，川芎”出自荆防败毒散，治疗侧重外感风寒见头身疼痛者。“苍术，神曲”组合见于蒲辅周医案，用于外感风寒夹湿夹食者，症见便溏、苔腻、脉滑。且苍术本身就有抗流感病毒的作用。石书江等[10]以苍术的各种提取物和有效成分单体，证实苍术酮具有抗流感病毒作用。此结果体现了“截断”思想，为兼夹证提供了药物选择。

3.4 邪热(痰)壅肺肺热为流感常见证候，常有夹痰者，为便于归类，将邪热壅肺与痰热壅肺统一为“邪热(痰)壅肺”。相关联的药物有麻黄、生石膏、鱼腥草、瓜蒌、紫苏子、陈皮、桑白皮、桔梗、僵蚕、前胡，基本为麻杏石甘汤方加清热化痰之品。麻黄、桑叶、荆芥解表宣肺，使邪有出路，体现透邪思想。麦冬虽不是清热化痰药，但在肺热咳嗽中常用，因热盛易伤阴，故以麦冬养阴，体现温病护阴思想，《伤寒瘟疫条辨》谓“(麦冬)清心润肺，肺中伏火，非此不除”[11]。结果中的僵蚕，教科书中较少提及，《伤寒瘟疫条辨》云：“(僵蚕)升阳散火，祛风胜湿，清热解毒……为温病之圣药”[11]。现代研究显示僵蚕具有抑菌、消炎、舒张气管平滑肌的作用[12]。原案中蒲辅周在治疗风温肺热时，常用僵蚕，清热解毒，宣肺气，开喉闭。

3.5 湿热从湿热证对应的药物来看，主要来源于藿朴夏苓汤，三仁汤，甘露消毒丹，加减正气散等方。大豆黄卷、藿香清热除湿，兼解表，外可透发表邪、内可化除水湿，用于湿热兼有表证者。石菖蒲、郁金组合出自菖蒲郁金汤，用于湿温之湿热酿痰蒙蔽心包之证候，二药芳香化浊，化湿豁痰，开闭苏神。苍术、厚朴化湿；竹叶、滑石清热利湿；薏苡仁益脾渗湿；浙贝母化痰；青蒿芳香透络，治少阳三焦湿遏热郁，基本与教科书内容相符合。以上有些药物中亦有抗流感病毒的作用。如彭绍忠等[13]通过动物试验，发现广藿香二氧化碳超临界提取部位具有明显的体内抗流感病毒作用。欧利等[14]研究发现，双氢青蒿素可通过促炎症因子和细胞外信号调节蛋白激酶信号通路抑制甲型流感病毒诱导人支气管上皮细胞细胞肿瘤坏死因子-α和白介素-6的表达。

3.6 邪入少阳与邪入少阳关联的药物基本为小柴胡汤或柴胡桂枝汤的成分。除此之外，出现一些新的药物。菊花味甘、苦，性微寒，归肺肝经，除散风清热，尚有平肝作用，少阳证出现头痛等头面症状时常加此药。竹茹味甘，性微寒，归肺胃经，用于痰热咳嗽，胆火挟痰，烦热呕吐，在少阳证中多用于痰热郁阻少阳，如蒿芩清胆汤。吴鞠通[15]谓桑叶：“善平肝风……芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气”。动物实验发现[16]，桑叶提取物能减轻流感小鼠的全身症状，显著改善肺组织的病理损伤，降低肺内流感病毒的载量。故桑叶正适合肺系疾病少阳证者。知母味苦、甘，性寒，归肺、胃、肾经，既清热泻火，又生津润燥，本乃阳明与少阴热化证之药，用于少阳证体现了温病护阴与截断传变的思想。

3.7 阴虚与阴虚关联性高的药物为石斛与麦冬，此二药确为滋阴之品，麦冬在温病中经常使用，对于温病阴虚者用石斛的情况在教科书中较少提及，故此处值得关注，在原案中，董建华、何任、叶熙春的医案均用到石斛，其舌象共同点都是绛舌。石斛能入少阴，叶天士谓外感热病中见绛舌为火邪劫营，胃阴大伤之象，又易致肾阴干涸，所以用石斛，滋胃肾之阴[11]，亦体现“先安未受邪之地”的截断思想。临床观察发现[17]，采用铁皮石斛鲜品佐治小儿顽固性发热伴阴虚者53例，能缩短体温降至正常的时间，减少体温复升的次数。

3.8 热结肠腑与此证关联的药物大黄、枳实、厚朴、杏仁体现小承气汤、脾约丸攻下润下的治法，加天花粉、石斛等滋阴药体现温病护阴的思维。

3.9 热入营血黄连、丹参为清营汤成分。重楼在教科书中很少提及治疗热入营血。重楼清热解毒、消肿止痛、凉肝定惊，用于咽喉肿痛、惊风抽搐，可见其有凉血作用。张锡纯[18]谓之“解一切热毒”。研究发现重楼皂苷Ⅰ在体内外均具有较好的抗A 型流感病毒活性作用[19]。热入营血，热壅血瘀者，丹参活血消瘀以散热，黄连清热以透热转气，薄荷解表以透热于外，诸药充分体现治温透热思想。

4 小结

综上，辨证与药物的关联分析结果体现的治法基本与传统理论认知一致，但具体药物的选择与教科书有不同之处，如邪入气分加解表药，寒温并用，清热同时注重滋阴，以及一些特色药物如僵蚕、石斛、重楼的使用，这些内容反映了名医的思想及经验，更体现了临证的整体观、动态观。今后在流感的治疗中，在辨证施治的基础上，可以更加有针对性地选择药物，对临床发挥指导作用。