远程运动康复训练对冠心病患者康复效果影响的meta分析*

陈洁红，梁静莉，杨林玲，吴佳奇，陈文文，曹小翠，马春花△

(1.广州医科大学护理学院，广东 广州 510180；2.广州医科大学附属第二医院心内科，广东 广州 510260)

2019年全球心血管疾病达5.23亿[1]，我国心血管疾病患者数约3.30亿，冠心病作为最常见的类型，现患人数约1 100万人[2]。随着社会经济发展生活方式的改变、人口老龄化及城镇化进程的加速，冠心病的致病因素逐渐增多，发病率和病死率逐年上升。冠心病患者处于终身带病生存状态，反复发病、反复入院，给国家和家庭带来了巨大的经济负担和劳动力损失，成为我国心血管疾病领域的重要公共卫生问题，落实防治举措刻不容缓。心脏康复作为防治冠心病的重要手段得到各界的广泛共识[3-4]，运动疗法是心脏康复的核心部分，具有改善心血管疾病患者心肺功能、降低术后并发症发生率、提高生活质量等重要临床价值[5]。尽管心脏康复具有公认的益处，但由于受到时间、交通条件、经济、医保政策等多种因素的限制，患者对医院心脏康复的依从性普遍较低[6]。家庭康复训练克服了传统的障碍[7]，但患者在运动期间缺乏专业医务人员的指导及康复疗效的跟踪，其训练效果不能清晰地展现。随着技术的发展，远程康复训练模式有望弥补既往康复模式的不足，是一种值得探究的新的康复方式。基于此，国内外学者对远程康复训练的方法及监测手段进行了大量探索和实践[8]，以进一步探究远程康复项目的效果。但由于各项研究采取远程康复训练使用工具不同，其训练效果尚存在一定的分歧。因此，本研究通过meta分析，对远程运动康复训练应用于冠心病患者的效果进行评价，以期为我国冠心病患者实施远程运动康复训练提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入及排除标准 纳入标准：(1)研究类型为随机对照试验；(2)研究对象为诊断为冠心病(动脉粥样硬化、心绞痛、心肌梗死或冠状动脉血管重建)的成年人(≥18岁)；(3)干预措施为对照组采用常规护理或以中心为基础的运动康复训练，干预组在常规基础上采用远程运动康复训练来提供康复指导；(4)结局指标为6 min步行距离、峰值摄氧量、心血管风险因素指标(血压)、生活质量和焦虑抑郁情绪。排除标准：(1)重复收录的文献(保留1篇)；(2)无法获取全文;(3)C级文献；(4)数据不完整无法进行合并者；(5)非近5年的研究。既往远程医疗的研究多采用短信、电话等陈旧的技术进行干预，由于缺乏互动反馈和奖励机制，运动康复的效果无明显改善，本研究纳入近5年文献，更能清晰呈现最新远程干预技术下康复训练的干预效果。

1.2文献检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库，纳入文献为2015年1月1日至2020年12月11日以中英文公开发表的探讨冠心病远程运动康复的随机对照研究。英文数据库检索词：“Coronary heart disease/CHD/coronary artery disease/coronary arteriosclerosis”“cardiac rehabilitation/rehabilitation”“eHealth/telemedicine/mobile/application/smartphone/apps/short message service/personal digital assistant”。中文数据库检索词为：“冠心病/冠状动脉粥样硬化性心脏病/心脏病/心绞痛/心肌梗死/经皮冠状动脉介入治疗/经皮冠状动脉内支架植入术”“移动医疗/移动技术/移动保健/移动治疗/远程医疗/便携医疗/电子医疗/终端医疗/可穿戴设备”。采用布尔逻辑运算符连接进行检索，同时对检索所得的参考文献进行二次扩大检索。

1.3文献筛选和数据提取 提取所有文献均导入EndNote软件。2名研究者分别参照既定纳入和排除标准筛选文献，若有异议，可通过讨论或咨询第三方协助判断。文献资料提取内容包括国家、第一作者、发表时间、研究对象特征、研究样本量、随访时间、研究方法、干预措施、结局指标等。最终由2人讨论达成一致后形成正式的信息提取表。资料提取完成后，2名研究者交叉核对提取结果。如有不同意见，则与第三方进行讨论和协商。

1.4文献质量评价 文献质量评价由2名研究者独立完成，当2人评价出现分歧时，由第三方参与讨论，最后决定文献质量。研究者参照Cochrane系统评价干预手册5.1.0版对实验性研究的质量进行评估，评估项目包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。纳入研究完全符合上述标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；如果部分满足上述标准，发生各种偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果完全不符合上述标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。

1.5统计学处理 采用RevMan 5.2软件对资料进行meta分析，数值变量中对同一干预措施测量方法或单位相同时采用均数差(MD或WMD)为效应指标；若结果指标单位不同，在可能的情况下，将结果转换成统一的单位。如代谢当量(MET)转化为峰值摄氧量[VO2，1 MET=3.50 mL/(kg·min)]；对同一干预措施采用不同的测量工具时采用标准化均数差(SMD)为效应指标，并计算95%置信区间(95%CI)。各研究间的异质性采用Q检验确定。当I2≥50%，P≤0.1时，采用亚组分析或敏感性分析判断异质性来源，若异质性无法消除，采用随机效应模型合并效应量；当I2<50%，P>0.1时，可视为无异质性，采用固定效应模型合并儿应量。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1检索结果 检索到相关文献1 700篇，其中中文文献638篇，英文文献1 062篇。通过EndNote剔重，删除重复文献 375篇；通过查找全文，全篇阅读后最终本次meta分析共纳入10篇文献。文献筛选流程见图1。

2.2纳入研究的基本情况及质量评价 纳入的10篇文献中，中文文献2篇，英文文献8篇，纳入研究的一般特征见表1。对所有纳入的文献按照Cochrane系统评价手册5.1.0质量标准进行严格地评价并进行质量等级评定，纳入研究的质量评价中，1篇为A级，9篇为B级，其中7篇描述了具体的随机方法和过程，4篇文献对分组方法进行阐述。4篇报道了分配隐藏方案，3篇对结果测评者实施了盲法。纳入研究的方法学质量评价见表2。

表1 纳入文献的一般特征

表2 纳入文献质量评价

2.3meta分析结果 见表3。

表3 纳入指标森林图效应值汇总

2.3.1远程运动康复训练对冠心病患者6 min步行距离的影响 纳入文献中有3篇[10,14,18]使用6 min步行距离作为结局指标。各项研究间无异质性(I2<50%，P>0.1)，采用固定效应模型进行分析。研究结果显示：远程运动康复训练与基于中心的运动康复训练的患者6 min步行距离的提高无差异[MD=29.40，95%CI(-3.20，62.00)]。远程运动康复训练组患者的6 min步行距离优于常规护理组[WMD=28.70，95%CI(17.94，39.45)]，合并效应量差异有统计学意义[WMD=28.76，95%CI(18.55，38.98)，P<0.000 01]，远程运动康复训练能提高冠心病患者6 min步行距离。

2.3.2远程运动康复训练对冠心病患者VO2的影响 纳入文献中有7篇[9,12-13,15-18]报道了VO2，1篇[11]报道了MET，将MET转化为VO2。各项研究间无异质性(I2<50%，P>0.1)，采用固定效应模型进行分析。研究结果显示：远程运动康复与基于中心的运动康复训练相比能提高VO2[WMD=1.89，95%CI(0.35，3.44)]，与常规护理相比能提高VO2[WMD=2.33，95%CI(0.86，3.81)]，合并效应量差异有统计学意义[WMD=2.12，95%CI(1.06，3.19)，P<0.001]，远程运动康复训练能提高冠心病患者VO2。

2.3.3远程运动康复训练对冠心病患者血压的影响 纳入文献中7篇[9-12,14,16,18]报告了冠心病患者的血压情况。各项研究间存在异质性(I2≥50%，P≤0.1)，采用随机效应模型进行分析。研究结果显示：远程康复训练与基于中心的运动康复训练相比，收缩压[WMD=10.40，95%CI(1.58，19.22)，P=0.02]，舒张压[WMD=3.24，95%CI(5.49，11.96)，P=0.47]；与常规护理相比，收缩压[WMD=1.14，95%CI(-2.09，4.36)，P=0.49]，舒张压[WMD=-1.47，95%CI(-5.08，2.14)，P=0.42]。收缩压合并效应量差异有统计学意义[WMD=5.92，95%CI(0.71，11.12)，P=0.030]；舒张压合并效应量差异无统计学意义[WMD=1.15，95%CI(-4.02，6.31)，P=0.660]，提示远程运动康复训练对冠心病患者收缩压有改善作用，对舒张压尚无明显改善作用。

2.3.4远程运动康复训练对冠心病患者生活质量的影响 4篇文献[9,14,17-18]报道了冠心病患者的生活质量(生理功能和精神健康)得分。纳入的文献分别使用了健康调查简表、欧洲五维健康量表、心脏病健康相关的生活质量来测量患者的生活质量，由于测量使用的量表不同，采用标准化均数差为效应指标。各项研究间存在异质性(I2≥50%，P≤0.1)，采用随机效应模型进行分析。远程运动康复训练与基于中心的运动康复训练的患者相比，生理功能[SMD=0.17，95%CI(-0.12，0.46)，P=0.26]，精神健康[SMD=0.12，95%CI(-0.09，0.33)，P=0.85]，改善作用无明显差别；远程运动康复训练组患者的生理功能[SMD=0.60，95%CI(0.11，1.09)，P=0.02]，精神健康[SMD=0.79，95%CI(0.30，1.29)，P=0.40]优于常规护理组。生理功能和精神健康合并效应量差异均无统计学意义[SMD=0.26，95%CI(-0.03，0.54)，P=0.080；SMD=0.26，95%CI(-0.04，0.55)，P=0.090]。结果表明远程运动康复训练与基于中心的运动康复训练的患者相比具有同等效果，与常规护理相比能提高冠心病患者的生活质量。

2.3.5远程运动康复训练对冠心病患者负性情绪的影响 3篇文献[10,12,18]报道了冠心病患者的焦虑得分，4篇文献[10,12,14,18]报道了冠心病患者的抑郁得分，纳入的文献分别使用了焦虑自评量表、抑郁自评量表、医院焦虑抑郁量表、卡罗尔抑郁量表来测量患者的焦虑抑郁情绪，测量使用的量表不同，采用标准化均数差为效应指标。远程运动康复训练对焦虑情绪尚无明显改善作用，合并效应量无统计学意义[SMD=0.29，95%CI(0.12，0.47)，P=0.83]。远程运动康复训练对抑郁情绪尚无明显改善作用，合并效应量无统计学意义[SMD=0.08，95%CI(-0.14，0.29)，P=0.490]。

3 讨 论

3.1远程运动康复训练方法对患者的运动耐力、血压、生活质量和负性情绪的影响 运动耐力是康复效果的一个强有力的衡量标准，也是全因死亡率和心血管死亡率的一个强有力的预测指标[20]。患者参加运动康复训练能改善内皮细胞功能及冠状动脉结构，扩张冠状动脉和建立侧支循环，从而增加血流量和心肌供氧[21]，在供血供氧充足的条件下，患者运动耐力增加，表现为VO2和6 min步行距离增加。BELLET等[22]发表的meta表明，心脏康复后临床状态的改变在6 min步行距离方面有明显的变化，估计平均可增加60.43 m。DOUGHERTY等[23]研究表明，冠心病患者接受运动康复训练3～6个月，VO2可提高11%～36%。ARMSTRONG等[24]研究报道中指出运动康复训练可以调节血管张力、改善动脉顺应性，降低患者休息状态的血压。SU等[25]研究结果表明冠心病患者接受远程运动康复训练可提高生活质量。本研究印证了远程运动康复训练在改善患者运动耐力、收缩压和生活质量方面的效果。

研究表明，7.0%～49.5%的冠心病患者合并焦虑、抑郁症状[26]，严重影响疾病的预后[27]。美国一项由635例冠心病患者组成的观察性研究报告[28]结果显示心脏康复后抑郁和焦虑得分有所改善。本研究结果显示，远程运动康复训练在改善负性情绪方面未见明显优势，其原因可能是纳入的研究较少、远程康复训练措施可能没有达到足够的运动干预强度和干预时间较短不足以检测干预效果。但更重要的是，患者焦虑和抑郁的产生主要与疾病迁延不愈、复发率高、预后不良，导致患者经济负担加重、心理压力增加有关[29]，性别、年龄、家庭人均年收入、教育程度和社会支持情况是主要的影响因素[30]。因此，远程康复训练对焦虑、抑郁情绪的改善效果在短时间内无法观察到。远程运动康复训练作为一种非药物治疗手段，具有强度较低、方便易行、安全性强等特点，但需要患者具备较好的电子信息素养且投入足够的时间精力进行康复训练。目前，大多数研究均是短期干预效果，患者长期远程康复效果尚缺乏数据支持。

3.2远程运动康复训练与基于中心的康复训练和常规护理模式的比较 传统康复模式由于距离较远、交通不便、费用较高、与工作时间冲突、资源不足等限制，患者与医护人员缺乏便捷的沟通方式，降低了医疗与护理的干预效果。冠心病患者参与心脏康复存在多重障碍，医务人员应该协助解决患者的疑惑及实际障碍，建立医护患一体化心脏康复模式，将参与障碍转化为冠心病患者参与心脏康复的内在动力[31]。人工智能技术的进步，远程康复在国外得到较为广泛的运用，并取得同等或优于传统心脏康复方案的效果[32]。与传统康复模式相比，远程康复具有信息化程度高、速度快、效率高、成本低的特点，与可穿戴设备结合，实现实时监测，实时督导和反馈，模拟运动场景锻炼，增加患者完成运动康复任务的愉悦感，增强完成心脏康复项目的动力。运动相关指标的实时检测和记录，保障了运动过程中的安全；即时通讯功能，使医护人员能够与患者线上交流，患者可实现随时随地进行健康咨询，增加了心脏康复的社会支持；远程监测患者健康状况，监督患者康复的实施进展，为患者提供个性化的康复方案，促使患者坚持正确的健康行为方式；远程模式在扩大患者康复训练的覆盖面，使患者从被动的运动锻炼过渡到可持续的自主独立锻炼，技术的发展为患者长期坚持康复训练创造可能。运用移动技术优化心脏康复模式，改善心脏康复质量，在促进心脏康复的实施中潜力和前景巨大。远程康复克服临床监测的时空障碍，提高医疗服务的可及性，促进与医务人员的沟通，为无法参加传统心脏康复的患者提供新的选择。远程运动康复训练作为一种高效便捷的运动康复新模式，值得进一步推广使用。

本meta分析纳入的研究在样本、具体研究对象及方法学上存在异质性，同时实施远程康复训练的远程监测手段及持续时间也不尽相同，这可能是导致临床异质性的来源，同时本研究对灰色文献未进行检索，可能存在文献收录不全所致的发表偏倚。此外，本研究排除了电话、短信等干预研究，结果也不适用与这类远程康复效果干预的评价。

综上所述，本研究发现，远程运动康复训练可以提高患者的运动耐力、收缩压和生活质量，但对改善舒张压和焦虑抑郁情绪方面尚无明显改善作用，未来需要开展多中心、大样本研究来进一步证实远程康复对这些变量的作用。