2020年上海市宝山区院前急救死亡分析研究

陈云峰，凌 云

(1.上海市高境镇社区卫生服务中心全科，上海 200435；2.上海市宝山区中西医院急诊科，上海 201999)

院前急救是大部分急重症患者最先接触到的医疗服务，有别于院内救治，院前急救更侧重于在最短的时间内根据最少的数据采取最有效的医疗措施[1]。目前，我国采取的急救模式为重视现场医疗救治的“法德模式”，相比注重快速转运的“美英模式”，其对急救从业人员的能力要求更高[2]；而即便在上海这样医院数量众多，、急救分站达157个、救护车近800辆的一线城市[3]，院外心肺复苏的成功率也仅为4.58%[2]。院前急救死亡原因多种多样，虽然起病时大多是猝死事件，但也不乏部分诊断已明确的患者及已知长期患慢性病的人群；而既往的调查研究往往更侧重于院前急救患者的流行病学分析[4]，涉及院前急救无效死亡的内容较少，对社区医院健康宣教工作开展及院前抢救资源分配的指导意义有所欠缺，因此分析院前急救死亡患者信息，以初步了解其特点及影响因素较为重要。本文通过对上海市宝山区2020年院前急救死亡居民信息的分析和探讨，以期了解现状，并为社区医院更好地开展社区卫生健康宣教工作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取死亡时间为2020年1—12月上海市宝山区医疗急救中心院前急救死亡病例开具居民死亡证明书。共计报告1 093例作为调查组，其中男593例，平均年龄(75.39±13.73)岁；女500例，平均年龄(82.03±12.37)岁。通过机械抽样选取同年度宝山区医院内死亡病例1 093例作为对照组，其中男599例，平均年龄(74.02±12.91)岁；女494例，平均年龄(81.22±13.03)岁。

1.1.2入组标准 (1)由上海市宝山区医疗急救中心接诊出车并于发病现场行院前急救无效死亡，未送诊医院者；(2)死亡证明书由急救中心医师填报，信息填写规范，家属提供病史完整者。

1.1.3排除标准 (1)死亡证明书信息填写缺失或不完整；(2)虽急救中心随车医生已判定死亡，但家属因有异议最终行尸体解剖由法医开具死亡确认书者；(3)院前急救实施同时送至医院急诊，最终死亡证明书由医院开具，死亡地点为接诊医院者。(4)院外死亡未呼叫院前急救，由社区卫生服务中心开具死亡推断书者。

1.2方法 通过上海市疾病控制信息管理平台登录查询，收集2020年1月1日至2020年12月31日期间报告单位为上海市宝山区医疗急救中心的居民死亡证明书信息；并通过机械随机抽样收集同时期医院内死亡的居民死亡证明书信息；合并疾病采集信息为高血压、冠心病、肿瘤等各科慢性疾病。

1.3统计学处理 采用SPSS25.0统计软件进行数据分析；描述性分析死亡时间、人数、性别、年龄、婚姻情况、文化程度、死亡诊断、合并慢性疾病等情况；年龄比较采用秩和检验；然后以是否病死于院前急救作为因变量，死亡人群的特征作为自变量，进行单因素χ2及多因素logistic回归分析，探讨患者院前急救死亡的影响因素；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1上海市宝山区2020年院前急救死亡情况 2020年宝山区全年院前急救死亡1 093例，男593例，平均年龄(75.39±13.73)岁；女500例，平均年龄(82.03±12.37)岁；死亡地点为家中者939例(85.9%)，死亡地点为养老机构者123例(11.3%)，死亡地点为户外者31例(2.8%)。根据性别将两组年龄先行K-S检验，均不符合正态分布，故进行秩和检验，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 宝山区2020年院前急救死亡情况(n=1 093)

2.2两组院外死亡及院内死亡病例年龄比较 调查组平均年龄(78.43±13.53)岁，对照组为(77.27±13.44)岁，两组比较，差异有统计学意义(Z=-2.617，P=0.009)。

2.3两组死亡诊断比较 2020年调查组死亡诊断前3顺位为死因不明确(738例)、恶性肿瘤(260例)、各类外伤(34例)；对照组死亡诊断前3顺位为恶性肿瘤(297例)、呼吸系统疾病(239例)、猝死(153例)。两组死亡诊断前10顺位见表2。

表2 两组病例死亡诊断顺位[n(%)]

2.4死因不明确病例合并疾病情况 738例院前急救死亡死因不明确者，根据急救医生开具的居民死亡证明书的生前病情调查，生前合并疾病前3顺位为高血压(317例次)，心血管疾病(296例次)，脑血管疾病(270例次)；生前完全无任何合并疾病者53例(7.2%)。合并疾病情况前10顺位见表3。

表3 死因不明确病例生前合并疾病情况(n=738)

2.5两组影响院前院内单因素分析 2020年死亡病例调查组与对照组的婚姻情况、文化程度、合并慢性疾病数量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组影响院前院内死亡单因素分析

2.6影响院前院内多因素logistic回归分析 以不同死亡地点作为因变量(0=对照组，1=调查组)，病例的不同特征作为自变量，性别(0=男，1=女)、年龄组(0=0～<60岁，1=60～<75岁，2=75～<90岁，3=≥90岁)、婚姻情况(0=已婚，1=未婚、离婚、丧偶)、文化程度(0=小学及以下，1=初中及高中，2=大专及以上)、合并各系统慢性疾病数量(0=0种，1=1种，2=≥2种)，采用进入法进行多因素logistic回归分析。结果显示90岁以上患者(OR=2.543)相比60岁以下患者，小学及以下文化程度者(OR=2.300)相比大专及以上文化程度者，在综合医院外死亡的可能性要大；确诊癌症1～5年的患者(OR=1.688)和大于5年的患者(OR=4.550)，在综合医院以外场所死亡的风险均大于1年以内。见表5。

表5 影响院前院内死亡多因素分析

3 讨 论

2020年度是我国新冠肺炎疫情发生后第一个整年度，尤其在上半年，对民众的心理健康造成了一定影响[5]，疫情初期的管制政策、医疗资源的匮乏、严格的收治措施及民众对医院场所的恐惧心理，都形成了就医的制约因素[6]，因此上半年院前急救死亡人数明显大于下半年。而男性死亡人数均高于女性，男性平均死亡年龄低于女性，差异有统计学意义(P<0.05)；考虑与男性工作压力相对较大，更容易存在吸烟、酗酒等不良嗜好，打架斗殴发生率高，以及对自身关注较低等因素有关[7]。而男性的就医行为也更倾向于自我治疗及基层医疗机构[8]。因此，在社区医院的日常接诊及健康宣教中，应注重改善这部分男性患者的医疗认知及就医依从性，重点随访及有指征时早期转诊上级医疗机构寻求进一步诊治。

通过秩和检验显示，调查组与对照组年龄比较，差异有统计学意义(P<0.05)，调查组的平均年龄稍高于对照组；死因顺位显示院前急救死亡第一位为死因不明确(738例)(其他原因不明确和未指明原因的死亡，ICD-10编码：R99)，占所有院前死亡病例的67.5%，其次是恶性肿瘤(260例)和各类外伤(34例)；而院内死亡的死因顺位前3位的为恶性肿瘤(297例)、呼吸系统疾病(239例)、猝死(153例)，其主要死因与既往研究也基本一致[8]。调查组中除死因不明确患者外，恶性肿瘤晚期患者主观意愿上更倾向于在家中离世[9]，然而这部分患者临终期是否还需要进行急救措施尚需斟酌，抢救记录显示部分肿瘤晚期患者的院外急救更多是形式上的，还有部分呼叫“120”人员到现场仅是为了确认死亡、开具死亡证明书；这部分院前急救呼叫也在一定程度上压缩了原本就捉襟见肘的急救资源，因此，在社区的肿瘤日常随访工作中，也可以考虑在原先随访内容基础上加入这部分主观内容，主动告知并舒适护理提高临终肿瘤患者的生存质量[10]，同时对于居家安宁死亡无需抢救的患者也可以考虑由所辖社区卫生服务中心上门确认死亡并开具居民死亡证明书；或者急救中心也可以考虑在已开设康复出院专线“962120”[11]的基础上，整合这部分非急救需求的来电，另组成专门团队负责，以求将有限的院前急救资源提供给需要的人群。

在738例院前急救死因不明确病例中，根据生前疾病调查发现完全没有慢性疾病记录的仅有53例(7.2%)；合并慢性疾病的前3位为高血压、心血管疾病、脑血管疾病，均超过了1/3的例次，考虑该类慢性疾病相对更容易导致心脑血管的恶性猝死事件[12]。因此，对社区全科医生而言，对已知的慢性病随访和加强社区卫生宣教仍是工作的重点，并根据随访所得信息合理给予医学建议，以及鼓励早期转诊上级医疗机构，以求降低居家猝死等恶性事件发生率。

单因素分析显示两组病例的婚姻情况、文化程度、合并慢性疾病数量差异有统计学意义(P<0.05)，但在多因素分析中显示婚姻情况、文化程度两组无显著差异。在多因素分析中发现，年龄60岁以下(OR=1.530)相比大于或等于90岁患者更容易在院前急救死亡(P<0.05)，推测老年人群因慢性疾病长期化，已习惯于定期赴医院就诊，更容易收到来自医生的建议，部分疾病也能被早期发现得到治疗，而相对年轻人群则对刚出现的慢性疾病缺少重视，疏于防范和诊治，而全国各地目前推行的免费老年人体检还是主要针对65岁以上人群[13]，也导致了65岁以下人群疾病早期筛查发现率较低。而合并慢性疾病数量方面，可见合并1种慢性疾病(OR=10.134)、2种及以上疾病(OR=9.449)发生院外急救死亡的概率均明显高于无慢性疾病者，也可推测大部分院外猝死事件的发生可能与原有慢性疾病急性发作有关。因此，在社区卫生服务中心的日常工作中，应加强对低年龄、但合并慢性疾病患者的电话随访和健康指导，通过社区健康宣教改善其就医治疗的依从性，普及在家发生突发事件时的自救措施等知识，或能降低院前急救死亡发生率。

综上所述，介于急救事件大都发生在社区[2]，而公众急救知识掌握水平普遍较低[14]，因此也急需全科医生的参与，并起到社区普及宣教的作用，但介于目前医学院校对急救知识和技能的重视程度较低[15]，且基层医生平时工作中极少接触急救事件，因此加强广大社区全科医生的急救知识和技能的培训也刻不容缓。本文分析2020年上海市宝山区院前急救死亡信息也仅是全局的一小部分，且不同地域、不同人群之间也存在差异性，存在一定的局限性，后续也将继续纳入更多信息进一步完善分析。