老年2型糖尿病患者估算的肾小球滤过率降低的危险因素分析

王 芬，吴方团，孙 艳，朱德发

(安徽医科大学第一附属医院 老年内分泌科，安徽 合肥 230000)

在美国乃至全球，糖尿病都是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)和终末期肾病(end-stage kidney disease,ESKD)的主要病因。目前临床上糖尿病肾病的分期主要依据尿白蛋白排泄率。有研究显示，估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)的下降可能作为预测糖尿病患者肾脏疾病的一个有用参数，而不依赖于尿白蛋白的发生[1]。目前，老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者eGFR降低的危险因素尚不明确。本研究通过对90例老年T2DM患者进行动态血糖监测(continuous glucose monitoring,CGM)及收集相关临床资料，探讨老年T2DM患者eGFR下降的危险因素，为老年T2DM肾脏疾病的防治提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年11月～2021年1月于安徽医科大学第一附属医院内分泌科及老年内分泌科住院治疗的90例老年T2DM患者，年龄62～75岁，中位年龄67岁。将90例患者根据eGFR进行分组，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)为eGFR正常组(51例)；eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)为eGFR下降组(39例)。纳入标准：①T2DM诊断依据1999年世界卫生组织(WHO)的糖尿病分类和诊断标准进行；②两组均应用CGM系统进行连续14 d血糖监测。排除标准：①1型糖尿病者；②有糖尿病急性并发症的患者；③有肝病、甲状腺疾病、下丘脑、垂体等明显影响血糖的疾病；④糖尿病急性并发症；⑤有重症感染、脓毒血症等应激状态，伴其他重要组织疾病者。

1.2 观察指标及测定方法

1.2.1 基线资料 收集患者的一般资料，包括年龄、性别、病程，测量身高、体质量，计算BMI。患者于入院后第2天清晨采集空腹静脉血，采用全自动生化分析仪测定血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等。所有患者均采集尿液送检，测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio,UACR)，参考范围<2.5 mg/mmoL。eGFR采用慢性肾脏病流行病合作工作组(CKD-EPI)公式计算，即：eGFR=a×[(血肌酐(mg/dL)/b)]c×(0.993)年龄(y)(其中女性a=144，b=0.7;男性a=141，b=0.9；c=-1.209)。

1.2.2 动态血糖监测(CGM) 所有入选的老年T2DM患者均佩戴雅培辅理善瞬感扫描式葡萄糖监测系统(型号:LibreH)14 d。瞬感监测系统每5分钟存储1个平均值，每天记录288个血糖测定值，共佩戴14 d，14 d后进行数据分析。血糖监测指标包括血糖平均值(MBG)：血糖值的平均水平；血糖标准差(SDBG)：血糖值的标准差；平均血糖波动幅度(MAGE)：CGM期间，当血糖波动幅度大于SDBG为1次有效波动，此次波动的峰值与谷值的差值为波动幅度，MAGE为所有波动幅度的平均值。

2 结果

2.1 两组患者基线指标比较 两组患者性别、年龄、病程、TC、HDL-C、BUN、MBG及SDBG的差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者在BMI、HbA1c、TG、LDL-C、Cr、UACR和MAGE指标上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料及单因素分析

2.2 eGFR与各指标相关性分析 结果显示，eGFR与年龄、BMI、HbA1c、LDL-C、Cr、UACR及MAGE均呈负相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 影响eGFR的多因素Logistic回归分析 根据单因素分析结果，P<0.10的变量进入多因素模型。即以eGFR是否<90 mL/(min·1.73m2)为因变量，以性别、年龄、BMI、HbA1c、TG、LDL-C、Cr及MAGE为自变量，进行二分类多因素Logistic回归分析。结果显示，高BMI、HbA1、Cr及MAGE水平为老年T2DM患者eGFR下降的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 eGFR与各指标的相关性分析

表3 eGFR下降危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

糖尿病引起的慢性肾脏损伤日益受到关注，Metsarinne等[2]研究发现，T2DM患者肾功能减退及白蛋白尿患病率较高，合并肾功能减退高于合并尿微量白蛋白的患病率。人们曾认为尿白蛋白中度升高是典型糖尿病肾小球病变临床可检出的最早生物标志物[3]，但现今研究表明，白蛋白尿作为糖尿病肾脏疾病早期标志物存在局限性[4]，eGFR降低更有预后价值，eGFR逐年下降与心血管事件的发生息息相关[5-6]。因此，研究老年T2DM患者eGFR降低的危险因素，对其进行早期干预，具有更好的临床指导价值。

本研究结果显示，与eGFR正常组相比，eGFR下降组BMI、HbA1c、TG、LDL-C、Cr、UACR、MAGE水平更高，提示eGFR下降组患者存在更明显的糖脂代谢紊乱，尿白蛋白排泄率更高，血糖、血脂控制更不理想。相关分析结果显示，eGFR与年龄、BMI、HbA1c、LDL-C、Cr、UACR及MAGE均呈负相关，进一步Logistic回归分析显示，BMI、HbA1c、Cr、MAGE为老年T2DM患者eGFR下降的独立危险因素。BMI高通常提示患者体型偏胖，通常情况下存在脂代谢异常与胰岛素抵抗，本研究结果提示eGFR下降组LDL-C更高。Hirano[7]研究表明，糖尿病高脂血症与胰岛素抵抗和心血管事件的发生有关，LDL-C还可以通过与肾小球系膜细胞上的LDL受体相结合，导致系膜细胞和足细胞损伤加重，蛋白尿及肾小管间质纤维化进展，进而影响肾血流量以及肾小球滤过率。因此，积极控制体质量，纠正脂代谢紊乱对防治老年T2DM肾脏疾病具有重要意义。另外，本研究结果显示，eGFR下降组UACR水平更高，与eGFR呈负相关。有研究显示，当尿白蛋白水平升高时，患者死亡风险、CKD进展风险及ESKD风险均呈梯度升高，且不依赖于eGFR[8]。现有研究表明，在白蛋白尿发生之前或不伴白蛋白尿的情况下，也可以出现eGFR降低甚至是进展至CKD晚期[4]。以上研究结果提示，相对于单独使用UACR，联合使用eGFR和UACR可以更好地预测患者进展至ESKD的风险。这些研究结果对于早期干预糖尿病肾病进展至ESKD具有重要的指导意义。

本研究中所有入组患者均采用CGM系统进行连续14 d的血糖监测，可以更全面地反映患者的血糖控制情况，了解血糖波动趋势，便于指导患者治疗方案的调整并改善生活质量[9]。HbA1c是反映近期2～3个月血糖控制的良好指标之一。本研究中，eGFR下降组HbA1c水平高于eGFR正常组，同时，MBG显示两组患者血糖高于正常，均提示两组患者近期血糖控制不理想，且进一步Logistic分析提示HbA1c是eGFR下降的独立危险因素，糖尿病控制和并发症实验、英国前瞻性糖尿病研究等证据表明，良好的血糖控制能有效降低糖尿病肾病的风险。

良好的血糖控制不仅仅包括平均血糖控制良好，近年来血糖波动受到更多关注。根据CGM系统监测结果计算出的MAGE被公认为评估血糖变异性的“金标准”。血糖波动可能是糖尿病并发症发展关键的决定因素[10]。本研究结果表明两组患者在MBG差异无统计学意义的情况下，MAGE在eGFR下降组更高，是老年T2DM患者eGFR下降的独立危险因素。有研究[11-13]表明高的血糖变异性与T2DM患者低血糖风险增加、心血管疾病风险增加以及病死率增加等有关。虽然其潜在机制尚未完全弄清，但越来越多的证据表明，血糖波动与内皮功能障碍、炎症和氧化应激有关[13-14]，这些因素与血管损伤和动脉粥样硬化的发病机制有关，与糖尿病血管并发症有密切关系[11,15]，提示平稳降糖对于延缓糖尿病肾脏疾病的发生同样有着重要的意义。

综上所述，出现eGFR下降的老年T2DM患者较eGFR正常的T2DM患者BMI、HbA1c、血脂更高，血糖波动更明显。BMI、HbA1c、Cr、MAGE为老年T2DM患者eGFR下降的独立危险因素。提示临床上老年T2DM患者通过积极控制体质量，平稳控制血糖达标，能够延缓糖尿病肾脏疾病的发生发展。