补肾祛痰消瘀汤治疗轻中度血管性痴呆的疗效观察

何 纯，刘蒙娜，徐文文，支建峰

(浙江省嘉善县第一人民医院全科医学科·浙江 嘉善 314100)

血管性痴呆(VaD)是痴呆的第2 位病因，发病率占痴呆患者的12%～20%。VD是血管性认知损害中较重的群体，目前国内外尚无以VaD为适应证的批准药物[1]。控制可控危险因素是防治该病的最根本办法。盐酸多奈哌齐是乙酰胆碱酯酶抑制剂，具有可逆和特异性，可改善VaD患者的记忆和精神状态[2]。VaD与多种脑血管疾病危险因素相关，早期识别和早期干预具有重要意义。中医学将VaD归属于“呆病”“健忘”等范畴，认为痰、瘀、肾虚是其发生的关键因素[3]，痰瘀互结、肾精亏虚是主要病机，治疗以补肾益精、祛痰醒脑、消瘀通窍为原则。由此，拟方补肾祛痰消瘀汤与多奈哌齐合用治疗早期VaD患者，观察治疗效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年12月本院接诊的轻、中度老年VaD患者共66例，依据随机数字表法分成两组各33例。对照组：男18例，女15例；年龄(68.44±7.93)岁；病程(3.94±0.49)年；痴呆程度[4]：轻度11例，中度22例；文化水平：中学3例，大专及以上30例；修订Folstein简易精神状态检查(MMSE)[5]评分(18.03±2.77)分。观察组：男21例，女12例；年龄(68.51±7.91)岁；病程(3.88±0.47)年；痴呆程度：轻度9例，中度24例；文化水平：中学5例，大专及以上28例；MMSE评分(18.11±2.79)分。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 依据《适用于中国人群的血管性痴呆筛查和诊断框架》[6]中有关标准，中医辨证为肾虚痰瘀型[7]。

1.3 纳入标准 1)满足VD诊断标准，且痴呆病情为轻度、中度；2)痴呆病程>3个月；3)年龄60～80岁；4)患者本人或法定监护人签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)重度VaD患者；2)非血管性痴呆患者；3)有癫痫、脑炎病史患者；4)严重神经功能缺损者；5)患有心、肝、肾及内分泌、免疫系统严重疾病者；6)肿瘤患者；7)1 个月内服用过相关治疗药物者。

2 方法

2.1 治疗方法 基础治疗：依据《中国痴呆诊疗指南》[8]对患者采取控制血压、血脂、血糖以及抗血小板聚集、神经营养剂等干预措施。对照组口服盐酸多奈哌齐片(卫材中国药业有限公司，批准文号H20050978，规格：5 mg*7s)，5 mg/次，每天1 次。观察组：口服盐酸多奈哌齐片+补肾祛痰消瘀汤，方药组成：熟地黄15 g、桑椹15 g、黄精15 g、益智仁15 g、太子参10 g、川芎15 g、红花15 g、鸡血藤15 g、黄芪10 g、当归10 g、石菖蒲15 g、远志15 g、茯苓10 g、泽泻10 g、甘草5 g；每日1 剂，水煎取200 mL,早晚各100 mL口服，连续服用3 个月。

2.2 疗效标准 依据《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准(研究用)》[4]。显效：MMSE评分增分率超过20%；改善：12%≤MMSE评分增分率≤20%；无效：MMSE评分增分率低于12%。

2.3 观察指标 1)认知能力：选用MMSE[5]评价，包括时间与地点定向力、即刻记忆力等7条，共30项指标，每项指标答对获1分，答错/不答获0分，总分0～30分，MMSE评分不足25分为认知障碍。2)日常生活能力(ADL)评分[9]：以基本生活必需的衣、食、住、行、个人卫生自理为内容分5大项，每大项分5个小项，共25个小项，每小项评分0～4 分，总分100 分；分数越高示生活能力越强。 3)血清Hcy(同型半胱氨酸)、hs-CRP(超敏C反应蛋白)：全自动生化分析仪检测血清Hcy(循环酶法)、hs-CRP(免疫比浊法)。

3 结果

3.1 两组患者疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者治疗前后MMSE、ADL评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后MMSE、ADL评分比较分)

3.3 两组患者治疗前后血清Hcy、hs-CRP水平变化 见表3。

表3 两组患者治疗前后血清Hcy、hs-CRP水平比较

4 讨论

血管性痴呆(VaD)是由缺血性或出血性中风或缺血缺氧性脑损害导致的以认知损害为特征的综合征,目前尚无诊断的金标准，治疗主要为早期干预、控制危险因素、改善认知和对症治疗[10]。多奈哌齐等胆碱酯酶抑制剂通过阻止突触间隙内乙酰胆碱递质的降解，提高乙酰胆碱递质的水平与作用时间，改善轻、中型 VaD 患者的认知功能和日常生活能力[11]。本文在降压、降脂、降糖以及抗血小板聚集、神经营养剂等对症治疗基础上给予患者多奈哌齐治疗。

VaD属中医“呆病”“善忘”等病症范畴，认为该病属虚实夹杂证，以肾精不足，髓海失养为本，痰浊、瘀血蒙蔽清窍为标。脑为元神之府，髓之海，精神思维记忆的功能正常全赖于脑；肾藏精生髓，肾精充沛则髓海得养，肾虚则髓海不足，神机失用。肾虚则气化失司，津液代谢失常，水液不能气化聚集成痰浊，痰蒙清窍，清阳不升，脑窍失养。瘀血内阻是中风病的基本病机，血脉不通，清窍失养，神机失用，发为痴呆。VaD病位在脑，以肾虚为本，痰瘀为标。治应以补肾益精、除痰消瘀为法。补肾祛痰消瘀汤中熟地黄质润入肾，滋补肾阴，填精益髓；桑椹补益肝肾；黄精能“补诸虚……填精髓”(《本草纲目》)，补益肾精，且能补益脾气，助气血生化；益智仁温肾助阳固精；太子参气阴双补；川芎、红花行气活血、祛瘀通络；鸡血藤祛瘀血，生新血，通利经脉；黄芪补气升阳，鼓舞血行；当归补血祛瘀；石菖蒲化湿豁痰，开窍醒神，善治痰湿蒙蔽清窍之证；远志交通心肾，祛痰开窍、安神定志；茯苓、泽泻祛痰浊，使湿无所聚，痰无由生；甘草调和药性。诸药相伍补肾填精、活血祛瘀、祛痰开窍，恰和VaD的病机。本文观察结果可见补肾祛痰消瘀汤与多奈哌齐联合应用观察组患者MMSE评分和ADL评分的提高显著于单用多奈哌齐对照组，临床疗效亦明显占优。

血清Hcy和hs-CRP都是心脑血管病发生发展的独立危险因素。Hcy水平升高，可诱发动脉硬化，促进氧化应激反应，损伤神经元，引起海马神经元死亡[12]。脑梗死导致血清hs-CRP升高，激活补体系统，损伤脑血管，影响神经功能[13]。有研究显示血管性痴呆患者血清Hcy、hs-CRP水平升高，与认知功能呈负相关，监测Hcy、hs-CRP水平有助于评估Vad患者的智力和了解预后[13-15]。本文观察结果可见两组患者治疗后血清Hcy、hs-CRP水平均显著下降，补肾祛痰消瘀汤与多奈哌齐联合应用观察组两者下降更显著。

综上，补肾祛痰消瘀汤联合西药多奈哌齐可提高轻中度VaD患者的认知能力和日常生活能力，降低血清Hcy和hs-CRP水平，提高VaD的临床治疗效果。