气管插管对食管胃底静脉曲张出血内镜治疗的影响

冯倩 臧立娜 许春红 赵景润 王绪祥 李森林 石莎

【摘要】目的  探讨食管胃底曲张静脉出血（EVB）患者行内镜下治疗时采用气管插管麻醉（ETIA）的临床应用价值。 方法  回顾性分析2017年1月至2022年1月于我院住院治療、符合条件的EVB患者，将其分成静脉全身麻醉（TIVA）组及ETIA组，主要观察指标为止血成功率，次要观察指标为操作时间、6周内再出血率、死亡率、套扎点数、组织粘合剂用量、花费及术后是否出现吸入性肺炎、发热等并发症。 结果 共纳入符合条件的患者351名，其中ETIA组177名，TIVA组174名，前者内镜止血成功率明显高于后者（96.0% vs 80.5%，P<0.05），而操作时间、6周内再出血率、死亡率、套扎点数、组织粘合剂用量、花费则明显低于后者，亦不增加吸入性肺炎、发热等并发症的发生率。 结论 对于EVB患者，行内镜治疗时采取ETIA可以提高治疗效果，改善预后。

【关键词】肝硬化;食管胃底曲张静脉出血;气管插管麻醉;胃镜

【中图分类号】R768.3 【文献标识码】A【文章编号】2026-5328（2022）02--02

随着肝硬化进展到失代偿期，将会引起如肝功能不全、门静脉高压、原发性肝癌等诸多并发症，其中最危急甚至致命的并发症为食管胃底静脉曲张出血（esophagogastric varice bleeding，EVB）[1]。近年来，EVB的相关死亡率已明显下降，但6周死亡率、住院期间死亡率仍分别高达20%、15%[2]。目前推荐胃镜（esophagogastroduodenal endoscopy，EGD）用以评估患者是否存在EGV及是否为EVB[3]。时机方面，各个指南均推荐在积极液体复苏、生命体征稳定的前提下进行，但对于麻醉方式则无定论。本文回顾性比较分析我院采取内镜下治疗的肝硬化EVB患者，在不同的麻醉方式如静脉全身麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）及气管插管麻醉（endotracheal intubation anesthesia，ETIA）下，止血成功率、手术时间、6周内再出血率、死亡率、套扎点数、组织粘合剂用量、花费及并发症等指标是否相同，以期指导下一步治疗。

1. 对象与方法

1.研究对象

选取2017年1月至2022年1月于我院住院、符合如下纳入标准的患者：（1）年龄18-80周岁;（2）综合评估临床、实验室及影像学资料或肝穿刺结果，符合美国肝病协会制定的肝硬化诊断标准[4];（3）行EGD确诊EVB;（4）行食管曲张静脉套扎术和/或胃底曲张静脉组织粘合剂注射，并详细记录套扎点数及组织胶用量;（5）内镜治疗前胸部X线检查未提示肺炎。除外标准包括：（1）合并HCC;（2）曾行脾切除、经颈静脉肝内门体分流术;（3）合并严重的心脏、肺脏等重要脏器功能不全;（4）在入我院之前曾在外院进行治疗;（5）拒绝参加本临床研究。

本研究经我院伦理委员会批准通过。

2.方法

2.1 检索2017年1月至2022年1月于我院住院、符合条件的患者，按照麻醉方式分为TIVA组及ETIA组。所有的麻醉均由熟练的麻醉医生实施，TIVA采用2%丙泊酚1-2mg/kg，ETIA首先在清醒状态下应用2%利多卡因6ml进行咽部麻醉5分钟、3ml气管内麻醉2分钟，之后行ETIA。

2.2 所有患者在入院后给予积极液体复苏、输血、抑酸、降低门静脉压力等治疗，确保生命体征稳定，在入院24小时内由有丰富经验的内镜医生完成EGD检查及治疗。如果内镜诊断为食管曲张静脉出血，则采用EVL，即应用套扎器（COOK，6连发）在出血曲张静脉远端自下而上螺旋式套扎;若为胃曲张静脉破裂出血，则采用组织粘合剂（德国贝朗，α-氰基丙烯酸正丁酯）“三明治”法（聚桂醇-组织粘合剂-聚桂醇）行血管内注射。若患者内镜下止血治疗失败，则置入三腔二囊管，择期再次行内镜下治疗。

2.3 EVB指胃镜检查时发现EGV活动性出血或胃镜检查时胃腔内可见新鲜血液且存在EGV，但未发现其他出血灶。止血失败指出现了死亡或如下任一情况：（1）内镜下治疗后出现呕血、黑便或鼻胃管内引流出≥100ml新鲜血液;（2）出现了低血容量性休克;（3）在未输血前提下，24小时内血红蛋白下降30g/l或红细胞比容下降9%。再出血指内镜下止血治疗5天后再次出现具有临床意义的呕血、黑便，如（1）需要再次住院;或（2）需要输血治疗;或（3）血红蛋白下降30g/l或以上;或（4）6周内死亡。早期死亡指第一次出血6周内出现的死亡。

2.4所有患者在行内镜下治疗后24小时内复查胸部X线，详细记录是否存在咳嗽、咳痰、发热等症状。

2.5本研究的主要观察指标为止血成功率，次要观察指标包括操作时间、6周内再出血率及死亡率、套扎点数、组织粘合剂用量、花费、并发症。

3.统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示。两组间资料的比较，首先进行正态性检验，若为正态分布采用独立样本t检验，否则使用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2. 结果

1.基本情况

共纳入符合条件的研究对象351名，其中ETIA组 177名，TIVA 174名，两组患者基本资料对比，无明显差异（P>0.05）。具体临床特征见表1

2.治疗效果评估

ETIA组成功止血者为170例（96.0%），3例（1.7%）患者因胃腔内大量积血、2例（1.1%）患者因内镜治疗过程中出现了严重心律失常（1例、0.6%）、血压下降（1例、0.6%）终止手术，该5例患者均行三腔二囊管压迫止血，择期成功行内镜下治疗，2例患者死亡（1.1%）。而TIVA组成功止血率为80.5%（140例），明显低于ETIA组（P<0.05），死亡、无法找到出血点、窒息转气管插管、生命体征不稳定停止手术的患者分别为5例（2.9%）、14例（8.0%）、12例（6.9%）、3例（1.7%），其中因误吸转气管插管的12例，10例患者成功止血，2例患者止血未成功行三腔二囊管压迫止血后择期内镜成功止血。具体见表2

两组患者中成功止血者的出血部位无明显差别，其中食管静脉曲张出血发生率最高，以下段食管最为常见，ETIA组、TIVA组食管下段出血患者分别为58例（34.1%）、56例（39.9%）。具體见表2

与TIVA组中成功止血的140例患者相比，ETIA组中170例成功止血的患者，操作时间短（（23.1±4.8）分钟vs（38.6±8.2）分钟，P<0.05），套扎点数（（8.7±1.2）点 vs （11.5±0.9）点，P<0.05）、组织粘合剂用量（（1.5±0.3）ml vs （2.5±0.9）ml，P<0.05）、手术花费（（13921±924）元 vs （18023±1039）元，P<0.05）、术后出现发热（6例、3.5% vs 18例、12.9%，P<0.05）、吸入性肺炎者（2例、1.2% vs 13例、9.3%，P<0.05）均较少，具体见表3。

3.随访

TIVA组6周内再出血率及死亡率分别为13.2%、9.8%，均明显高于ETIA组的3.1%（P<0.05）、1.8%（P<0.05），内镜治疗1月后复查胃镜提示需要再次行内镜下治疗的患者比例亦更高（40.3% vs 17.6%， P<0.05）。

讨论

EGD整体并发症发病率为0.06%- 0.54%[5]，死亡率仅为0.001%-0.04%[6]，但是对于急性上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）患者而言，胃腔内血液及内容物的影响使得并发症发生率升高至1%-8%[7]，其中最大的风险在于误吸及心肺并发症。

ETIA广泛被用于保护气道，以防止上消化道出血患者EGD过程中的误吸及降低心肺并发症[8]，但是关于EVB患者行内镜下治疗过程中采用ETIA的疗效的资料甚少。

谢建亮团队[9]等将70例入住重症监护室的EVB患者分成ETIA组及普通内镜组，发现前者止血成功率明显高于后者，且无误吸、窒息、吸入性肺炎等并发症，提示ETIA可提高内镜下止血成功率，安全性高。我们的研究得出了类似的结论，同时发现ETIA组患者的手术时间缩短，套扎点数、组织粘合剂用量、手术花费明显减少，短期预后也得到了改善，6周内再出血率、死亡率降低。但是两个研究中气管插管前应用麻醉方式不同，前者ETIA是在给予2%丙泊酚镇静后实施，而我们的研究中，ETIA均是在清醒状态下给予咽部麻醉及气管内麻醉后进行，既减轻了痛苦，又减少了麻醉状态下气管插管导致的误吸。

英国肝硬化患者EVB指南[3]明确指出，EVB患者行EGD检查及治疗的最佳时机为充分的液体复苏及药物治疗之后、建议在入院24小时内进行，因此本中心选择在入院24小时内行EGD及治疗。但是关于内镜检查时机对预后的影响的研究，得出的结论不尽然相同。一项研究[10]将EVB稳定的患者分为入院≤4小时、>4小时以及≤8小时、>8小时和≤12小时、>12小时组，发现每两组患者的止血成功率、再出血率、输血量、需要行TIPSS比例、住院周期以及死亡率等指标均无明显差异。Hsu-YC等[11]的包括311名EVB患者的研究中，多因素分析显示入院>15小时后行EGD是影响住院期间死亡率的独立危险因素，但是并未证明EGD检查时机与死亡率呈线性关系。Chen Ph等[12]的研究中，将EVB患者分为有呕血表现和无呕血表现两亚组，发现对于前者而言，入院<12小时内行EGD其6周再出血率（18.9% vs 38.9%）及死亡率（27% vs 52.8%）均明显低于入院>12小时者，而对于无呕血表现者，EGD检查时机对患者的6周再出血率（17.6% vs 18.2%）及死亡率（11.8% vs 9.1%）无明显影响。

综上所述，对于EVB患者，在入院24小时内行EGD检查及治疗时，ETIA可以提高止血成功率，缩短手术时间，降低了6周内再出血率、死亡率，同时可以减少手术过程中套扎点数、组织粘合剂用量及花费。

参考文献：

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[12]Chen PH，Chen WC，Hou MC，et al.Delayed endoscopy increases re-bleeding and mortality in patients with hematemesis and active esophageal variceal bleeding：a cohort study.J Hepatol，2012，57（6）：1207-1213.

通訊作者：石莎，Email：shisha81@126.com