基于智慧医疗的电子病历系统设计

唐铭浩 刘烽 李思培

湖北省中西医结合医院 湖北 武汉 430000

引言

电子病历系统是医院借助信息化工具和手段，完善并完整地收录患者资料信息的医学专用软件，管理项目上，主要涉及患者的信息的收录、修订、交互式利用及其审核完成后的数据等子项目；对整合院方医疗资源，实现医疗资源的优化配置，在线式、多元化实现对医疗机构的转诊、预约、在线查看等，对实现区域内医疗资源共享，简化就医环节的烦琐手续、实现对医疗资源合理化分配提供了条件[1]。既往的系统设计环节，尚存在一定的问题，而基于智慧医疗的融合物联网、云计算等技术的多元管理，实现区域医疗信息平台的信息化建设，成为当下医院管理等关键环节。有研究结果表明，采用卷积神经网络对患者电子病历的挖掘，可实现患者科室的就诊指导；采用卷积神经网络对患者电子病历的挖掘，可实现患者科室的就诊指导，构筑基于语义的疾病诊断、预测、分类等多种模型，发挥了突出的效果[2]。现基于智慧医疗的电子病历系统设计如下：

1 问题的提出

随着智慧医疗技术在医院的发展，门诊电子病历也获得了显著的效果。常规而言，门诊患者多为小病，且看病频次较低，对电子病历要求不高，整体投入和转化较容易。传统的纸质病历不仅在病例保存和阅读上的难度较大，这就使得医生对病况的了解程度变弱，无法发挥预期的效果。而受基层医院在电子病历上的保全度不高，故对医生的诊断产生较大的负面作用。未来住院电子病历系统的设计，在基层医院中，对维系区域医疗“医共体”模式的角色转化提供了可能。

2 设计概况

医务人员在医疗活动中，从传统纸媒的病例书写中解放出来，以图文图像处理技术等信息化手段，针对影响医疗结果的相关信息加以整合记录，并在病例记录上，以线上工具实现了对病例的多元挖掘。

据卫健委电子病历架构，主要基于《电子病历临床文档数据组与数据元》（试行版）标准来自动生成。无论是在电子病历的临床文档中，还是在子目录表中，基于数据组构成、数据元内容范围、数据元值域代码调用标准及其分类编码，数据元分类表、数据组类目分化与数据元与数据组分类子目录表均为完善电子病历系统设计提供了可能。

3 设计细则

3.1 设计实现技术

电子病历系统作为医疗卫生服务行业的应用系统，主要从终端实现方式，信息系统架构分层、电子病历数据存储以实现现有技术。以三层架构为例，具体情况如下表1所示：

表1 电子病历系统设计三层架构

3.2 设计建模

数据结构化建模环节，因电子病历系统中可产生文字等诸多信息，最大化利用各种信息环节，均需以结构化的分析和储存来达到有效管理效果，进而在数据库管理、使用、维护等环节达到较佳的操作效果。如下表2电子病历系统数据结构设计所示：

表2 电子病历系统数据结构设计

3.3 设计框架

电子病历系统以患者为中心，组织结构化、输入自由化、数据库化、多媒体化、智能专家化的病历系统；在临床医疗环节，遵循医生固有专业习惯，更好地切合临床需求；实现了多功能模块；设计后，更注重提高医疗质量，提供了完善的病历质量全流程监控系统，把病历质量管理由原来的事后控制，实现了全过程质量监管控制。如图1所示：

图1 基于智慧医疗的电子病历系统设计

3.4 使用中的难点

电子病历系统无法满足病种专业化需求，医生在重大疾病领域对临床数据个性化需求无法满足。操作烦琐，医生录入数据环节，易出现倦怠而降低录入数据的真实性。电子病历数据互联互通，共享环节的安全性尚待考证；而医院内部电子病历与其他HIS等系统的结合；政府级的区域共享平台中对技术的要求较高。数据挖掘上，受每家医院每款软件背后的软件公司开放数据接口多源异构，故价格上很难达到统一。医院的质控、数据利用等方面存在困难，对存量数据尚缺乏准确地结构化处理。加之基层全科医生经验缺乏，误诊、漏诊率较高，基于大医院电子病历数据的临床辅助决策系统有待进一步提升。

功能模块上，文字编写：这是最基本的要求，细节不多讲，按照临床医生习惯，最好是所见即所得书写模式，另外病历续打是文字编写功能中必不可少的。数据元管理：按照卫生部要求，电子病历系统必须能够实现病历内容结构化，按照卫生部的数据标准进行管理。电子病历结构化的目的包括：质控要求：要求系统能够识别和区分病历内容，针对不同内容按照要求进行书写限制、时效提醒、病历自动评分等工作；训练低年资医生的临床思维模式。所以电子病历编辑器要能够引导书写者以正确的思维方式完成书写过程；临床科研是为了从病历中获取既往医疗数据，其中病历检索是一个重要手段。病历检索可以采用文字检索模式，或精确检索模式，后者需要电子病历在数据上的完全结构化。电子病历数据结构化，不是简单地将病历内容分成几块来书写就行了，必须在一定程度上对书写内容进行结构化，区分书写内容，引导书写者书写，并还不能影响其用自然语言的描述。

3.5 应用优势分析

本次设计的电子病例，以结构化的病历书写形式，更能满足临床需要，并在连续性、套叠式的功能实现中，实现以纸媒病例相似的浏览，便捷化的信息录入方式，使得病例涉及的项目间以协同技术，实现了数据的再现和同步。该形式便于临床医生主动书写病例，关联的新补充的信息间的结构变换；综合分析判断患者信息，协同做好对患者的检查、治疗计划等信息的完整性、准确性、及时性上，更具发展意义。在不同病案信息的整合中，基于网络和必要的协议、标准等形式存在，使得病例管理效率更合理、更高效的形式。

4 研究综述

电子病例的设计目的，旨在以无纸化电子病案管理系统设计，进而在患者的就医信息管理上，以“一体化”、“智能化”、“统一化”等作为电子病案管理的系统核心，进而在就医信息数据整合中，多功能、多模块实现对设备信息的综合掌握。使用物联网射频识别（RFID）、全球定位系统及激光扫描器等信息传感设备，建立浏览器与服务器（B/S）模式三层网络架构、Windows Server 2019服务器操作系统和甲骨文系统数据库；设置医生工作、护理工作、病历质量与安全管理及病历远程借阅等功能模块，设计基于物联网技术的无纸化电子病案管理系统；无纸化电子病案管理系统上线使用两年共接收电子病案150250份，无纸化率达85.67%，各类病历用纸成本下降13%，病历形式审查达标率由原来的89%提高到100%。无纸化电子病案管理系统使用后病案无纸化率、病历形式审查达标率和电子病历查询次数较使用前明显提高，其差异有统计学意义（x2=13.24，x2=9.45，x2=39.61；P＜0.05）[3]。基于集成化、智能化、闭环管理、无纸化为主要目标的系统设计中，以信息化技术为核心，提升对百姓就医的服务效率，提高整体医疗质量，减少医疗差错，控制医疗成本，促进医院高质量的发展，为保障人民健康奠定坚实的医疗保障系统[4]。电子病历既代表着患者在整个就医过程中的活动和原始记录，也是医院信息系统的重要数据来源，所以电子病历系统是医院信息系统的核心模块[5]。从计算机辅助诊断、治疗推荐以及管理支持3个角度总结了电子病历分析的应用；分析对智慧医院相关分级的影响，指出电子病历分析挖掘是智慧医院较高等级的要求，将助力高等级智慧医院建设；最后，从数据层面、模型层面以及应用层面提供了有效借鉴[6]。智慧医疗平台的管理系统包含健康管理、分级诊疗、多渠道端口开放以及电子病历存储等功能，形成覆盖互联网诊疗的全闭环信息化体系；从智慧医疗平台建设、平台发展及主导意识进行分析，为5G网络环境下智慧医疗平台的搭建提供安全性、应用性和智慧性保障[7]。

5 设计质控措施

电子病例系统设计中，需根据患者的人群特征，对医生所开出的药品处方、检查申请单、检验申请单，判断是否存在禁忌。禁忌包括禁用、慎用、忌用。人群特征包括年龄、孕产哺乳、功能不全、个人史（吸烟饮酒等）、过敏、疾病等。病例质检上，依据国家和地区的病历质量评价标准，对病历做书写规范的智能质量控制。病历涵盖病案首页、入院记录、病程记录、出院记录。质控包括四个方面，时效性、完整性、一致性和逻辑性。即在患者入院24小时内完成对病历书写的时限质控。对病历内容如既往史的规范性质控。对病历文书之间的内容前后一致性的质控；如患者历次的过敏史记录是否一致、入院记录的病程记录中与医嘱记录、检查异常结果、检验异常结果之间一致。对病历中内容逻辑的检查，尤其是诊断推导的质控。如主要诊断依据。

6 升级完善“电子病历”系统设计方法

电子病历建设作为医疗机构智慧服务的核心内容，将电子病历系统应用水平分级评价标准将电子病历系统应用水平从0级到8级分为9个等级。达到4级后，医院可实现患者就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享；实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；持续推进二级以上医疗机构电子病历系统应用水平建设，全面提升医疗机构信息化水平，推进智慧医院建设。对电子病历系统应用水平分级主要从四个方面进行评价:电子病历系统所具备的功能；系统有效应用的范围；电子病历应用的技术基础环境；电子病历系统的数据质量。其中，数据标准化与一致性、数据完整性、数据整合性能和数据及时性是考察数据质量的主要因素。

7 结束语

上文分析了电子病历系统设计的背景和意义，设计后，对提升临床医生的病例管理效率，更好地应用系统优势建立医疗质量考核体系，提升医疗健康及其整体质量，规范各方医疗诊疗行为及其管理水平等提供有效条件。分析了电子病历系统设计概况，指出了电子病历系统设计细节，综述了前人在该论题的研究成果，并总结了设计质控措施，分析了升级完善“电子病历”系统设计方法，为病历的电子化系统设计提供借鉴。