控制性低中心静脉压技术对腹腔镜肝切除术患者脑氧饱和度的影响*

吕华燕，胡崇辉，蓝志坚

（浙江大学金华医院麻醉科，浙江金华321000）

目前，腹腔镜下肝切除术已广泛应用于临床，此手术的最大风险是发生大出血。腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）[1]推荐术中使用控制性低中心静脉压（controlled low central venous pressure，CLCVP）技术，可最大限度地减少术中出血量。虽然CLCVP 技术的安全性在很多研究中得到证实，但是罕见的严重神经系统并发症仍有报道[2]。实现CLCVP 的主要措施是限制循环血容量和扩大血管容积，获得CLCVP的同时伴随动脉血压降低，心、脑和肾等重要器官会不可避免地处于不同程度的低灌注，加上术中需要使用反Trendelenburg 体位，即约30°头高脚低位，该体位会导致脑血供进一步减少，故而增加了患者神经系统并发症的风险[3-4]。

使用近红外光谱仪测得的脑氧饱和度（cerebral oxygen saturation，rSO2）是脑低灌注的敏感指标，其能够连续无创地反映脑组织缺血缺氧状态，立即识别术中患者脑去氧饱和事件（cerebral desaturation events，CDE），现已广泛应用于评估高风险手术（存在神经系统并发症）中的CDE 发生率，如：心脏外科、肝移植和胸外科等手术[5]。运用CLCVP技术的腹腔镜肝切除术，术中存在脑低灌注的风险，但临床上关于该类患者术中rSO2的研究较少。本研究拟在采用CLCVP 技术的腹腔镜肝切除术患者中，使用rSO2评估该类患者术中CDE 的发生情况，并了解术后早期恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年11月－2021年1月在浙江大学金华医院行择期腹腔镜下肝切除术的患者94 例，采用随机数表法分为CLCVP 组（A 组）和非CLCVP 组（B组），各47 例。年龄38～76 岁，体重46～94 kg，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级或Ⅱ级。A 组1 例患者术中因脏器粘连严重中转开腹，1例患者术中不能维持收缩压（systolic blood pressure，SBP） ≥90 mmHg，终止使用CLCVP 技术，予以排除，最终纳入45 例；B 组有1 例患者术中出血量大于1 000 mL，予以排除，最终纳入46例。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：心功能、肝肾功能未见明显异常者；未合并脑血管疾病者。排除标准：术中中心静脉压（central venous pressure，CVP）不能达到目标范围或术中不能维持SBP ≥90 mmHg者；严重腹腔脏器粘连者；大出血（出血量≥1 000 mL）者；中转开腹者。本研究已获医院伦理委员会批准（No：2019伦审第168号），并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 处理方法

1.2.1 麻醉诱导入室后常规面罩吸氧，监测生命体征，开放外周静脉，局麻下行桡动脉穿刺及右侧颈内静脉穿刺，置入双腔颈内静脉导管，分别监测有创动脉血压及CVP。采用FORESIGHT 近红外线光谱仪（CAS 公司，美国）监测患者rSO2，将电极分别置于前额两侧，眉弓上缘约1 cm。麻醉诱导：依次静脉注射舒芬太尼0.8 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg。气管插管后行机械通气，设定潮气量8 mL/kg，吸呼比1∶2，调节通气频率使呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbondioxide，PetCO2）维持在35～45 mmHg。麻醉诱导后和手术开始前采用反Trendelenburg 体位，约30°头高脚低位。

1.2.2 A 组采用限制性补液减少循环血容量、利尿、扩张容量血管等方法，将CVP控制在5 cmH2O以内，在切肝前严格控制输液量，输入液体为乳酸钠林格氏液。在麻醉诱导前输液量控制在100～250 mL，麻醉诱导后至肝实质完全离断前控制在1.0～2.0 mL/（kg·h）。手术开始后分离肝脏时，根据患者CVP给予适量利尿剂，以进一步减少循环血容量，如果还不能达到目标值，在切肝前以0.5～1.5 μg/（kg·min）的速率静脉泵注硝酸甘油，将CVP控制至目标范围。在控制CVP 的过程中，如SBP 低于90 mmHg 超过1 min，给予静脉注射升压药（麻黄碱5 mg 或去氧肾上腺素100 μg）。当尿量少于20 mL/h 或SBP 低于90 mmHg 超过1 min 发生3 次时，用200 mL 液体冲击治疗。肝切除完毕并完成止血后，输液速度提升至1 000～1 500 mL/h，快速恢复血容量，使CVP恢复至5 cmH2O以上。

1.2.3 B 组术中以8～10 mL/（kg·h） 的速度按2∶1 的比例输入晶体液和胶体液，使CVP 维持在正常范围（6～12 cmH2O）。术中给予瑞芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵和丙泊酚维持麻醉，使用脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测麻醉深度，控制BIS值在45～65。

1.2.4 CDE术毕拔除气管导管后送麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit，PACU）。rSO2基础值为诱导插管后患者情况平稳[平卧位，平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）波动不超过基础值的20%， PetCO2为35～45 mmHg， 吸入氧浓度为50%]1 min内rSO2的平均值[6]。CDE为rSO2下降≥基础值的20%或≤55%。当发生CDE 时，可采取静脉注射升压药（麻黄碱5 mg 或去氧肾上腺素100 μg）或用液体冲击治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者术前（T0）、麻醉诱导气管插管后5 min（T1）、患者置于30°头高脚低位后5 min（T2）、手术切皮后5 min（T3）、切肝前5 min（T4）（A 组实施CLCVP，CVP 控制在5 cmH2O 以内，B 组维持CVP在正常范围）、切肝结束后5 min（T5）和术毕（T6）的血流动力学变化情况，记录rSO2和血管活性药物使用情况。记录CDE 的发生情况，记录拔管时间、PACU 复苏时间、PACU 复苏时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≥4分、术后躁动、恶心和呕吐的发生情况。拔管时间：从术毕停用麻醉药物至患者拔除气管导管的时间。

1.4 统计学方法

选用SPSS 25.0 统计软件分析数据，样本量采用PASS 11.0.10 计算，根据预实验，A 组术中低rSO2发生率约为25%，B 组约为5%，设置检验水准为0.05，检验效能为0.8，估计样本量约94 例。计量资料经Shapiro-Wilk 检验符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内各时点比较采用重复测量方差分析；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用多因素Logistic 回归分析筛选腹腔镜肝切除术患者术中恶心和呕吐发生的危险因素。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

两组患者手术时间、麻醉时间、拔管时间、复苏时间、术中输注晶体液及胶体液、术中出血量及尿量无明显差异。见表2。

表2 两组患者围术期相关指标比较 （±s）Table 2 Comparison of perioperative related indexes between the two groups （±s）

表2 两组患者围术期相关指标比较 （±s）Table 2 Comparison of perioperative related indexes between the two groups （±s）

组别A组（n=45）手术时间/min 200.5±22.3麻醉时间/min 230.8±22.4拔管时间/min 16.1±3.9复苏时间/min 57.9±12.4 B组（n=46）t值P值203.59±26.8 0.60 0.549 237.9±26.6 1.36 0.178 15.3±3.1 1.09 0.281 53.9±16.3 1.31 0.194组别A组（n=45）术中输注晶体液/mL 1 388.9±257.8术中输注胶体液/mL 480.0±99.1术中出血量/mL 215.6±141.1尿量/mL 222.9±90.5 B组（n=46）t值P值1 454.3±323.7 1.07 0.289 481.4±146.9 0.02 0.987 263.04±162.8 1.49 0.141 260.2±111.7 1.75 0.084

2.2 两组患者不同时点血流动力学及rSO2变化情况

两组患者的MAP 在T4、T5和T6时点均较T0时点低，且在T4时点A 组MAP 下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。A 组T1、T2、T3和T4时点心率（heart rate，HR）较B 组更快，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者CVP 在T2、T4和T5时点较T0时点低，且在T4和T5时点A组明显更低，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的rSO2在T4、T5和T6时点较T1时点降低，且A组降低更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时点血流动力学及rSO2变化情况比较 （±s）Table 3 Comparison of perioperative hemodynamics and rSO2 changes between the two groups （±s）

表3 两组患者不同时点血流动力学及rSO2变化情况比较 （±s）Table 3 Comparison of perioperative hemodynamics and rSO2 changes between the two groups （±s）

注：1）与T0比较，差异有统计学意义（P<0.05）；2）与T1比较，差异有统计学意义（P<0.05）；3）与B组比较，差异有统计学意义（P<0.05）

组别T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F值P值MAP/mmHg A组（n=45）B组（n=46）90.9±11.7 91.2±12.8 92.0±8.7 89.4±12.5 88.0±11.7 88.4±12.6 87.1±9.3 88.6±13.4 74.8±10.81）3）82.9±15.41）73.5±10.91）77.1±15.51）80.9±10.51）81.6±12.51）22.94 6.58 0.000 0.000 HR/（次/min）A组（n=45）B组（n=46）77.1±10.0 78.7±8.3 78.6±11.33）73.7±10.9 74.5±11.53）68.5±11.21）73.1±9.43）67.5±10.41）80.4±12.63）70.4±15.71）78.5±16.8 74.5±12.9 67.6±19.01）68.0±13.71）4.83 5.48 0.000 0.000 CVP/cmH2O A组（n=45）B组（n=46）7.9±2.2 8.1±2.7 8.6±2.3 8.5±2.6 6.8±1.61）6.6±2.61）7.1±2.1 8.5±2.9 2.9±1.01）3）6.8±2.81）3.5±1.41）3）6.3±2.71）8.5±2.8 7.8±3.4 60.84 4.91 0.000 0.000 rSO2/%A组（n=45）B组（n=46）73.9±6.6 73.7±5.4 76.5±4.1 76.3±3.2 74.6±4.6 75.2±3.6 75.5±3.1 74.9±3.4 68.9±5.92）3）73.0±3.62）70.3±6.22）3）72.9±5.32）73.3±3.62）3）74.6±2.62）18.06 5.71 0.000 0.000

2.3 两组患者手术相关情况比较

A组较B组有更高的CDE发生率和升压药物使用率，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后疼痛、躁动、恶心和呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。综合考虑恶心及呕吐发生率，A组较B 组更高，差异有统计学意义（26.7%和8.7%，χ2=5.07，P=0.024）。见表4。

表4 两组患者不良反应情况比较 例（%）Table 4 Comparison of adverse effects between the two groups n（%）

2.4 影响患者术后恶心呕吐的多因素分析

纳入组别、性别、年龄、术中发生CDE、术中低血压（SBP 低于90 mmHg 1 min 发生3 次及以上）等因素，构建多因素Logistic回归分析方程。结果发现：术中低血压及发生CDE 对腹腔镜肝切除术患者术后发生恶心和呕吐无明显影响（P>0.05）。见表5。

表5 腹腔镜肝切除术患者术后恶心呕吐多因素Logistic分析Table 5 Multivariate Logistic analysis of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic hepatectomy

3 讨论

运用近红外光谱学方法对大脑局部区域混合血进行rSO2测定，可很好地反映局部脑氧供需平衡情况，常用于心胸外科、神经外科和器官移植手术中。近年来，其在骨科手术中的运用亦逐渐增多[7]。有研究[8]显示，通过rSO2监测并进行早期干预，可降低神经系统并发症发生率。腹腔镜肝切除术中使用CLCVP 技术及反Trendelenburg 体位，可能使患者脑灌注压下降，从而使神经系统并发症的风险增加。目前，rSO2技术在腹腔镜肝切除术中的应用较少。本研究显示，在运用CLCVP 技术的腹腔镜肝切除术患者中，CDE事件的发生率为35.6%，较普通腹腔镜肝切除术高。两组患者rSO2在T4、T5和T6时点较T1时点降低，且A组降低更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。

有研究[9]显示，围术期rSO2可能受一些因素影响，如：使用麻醉药物、麻醉方式、麻醉深度、吸入氧浓度、PetCO2水平、血红蛋白、手术体位和血压等。本研究中两组患者均采用全凭静脉麻醉，术中运用BIS监测麻醉深度，尽量将其维持在45～65，术中吸入氧浓度维持在50.0%，PetCO2尽量控制在35～45 mmHg，术前术后血红蛋白无明显差别，术中采用相同的手术体位。本研究采用了严格的条件，尽量控制术中血流动力学平稳，但A组术中HR较B组更快，MAP较B组更低（A组在T1、T2、T3和T4时点HR较B组更快，在T4时点MAP 更低），差异有统计学意义。本研究还发现，两组患者rSO2下降的时点刚好与MAP 下降的时点吻合，两者关系密切，可能与MAP是决定脑灌注压和脑氧供的直接因素有关[10]。

有研究[11]表明，腹腔镜手术反Trendelenburg体位会导致患者术中MAP 及双侧大脑中动脉脑血流速度降低。本研究发现，两组患者由平卧位改为反Trendelenburg 体位后（从T1到T2），两组患者CVP 平均下降1.9 cmH2O，而MAP 及rSO2无明显变化，与国外研究[12]结果一致。目前，较多的研究[6-13]显示沙滩椅位会导致患者术中rSO2下降， 而探讨反Trendelenburg体位对rSO2影响的研究不多，尚需进一步的研究。

笔者观察了两组患者术后早期恢复情况，A组躁动发生较B组多，但差异无统计学意义。A组恶心及呕吐总发生率较B 组多，差异有统计学意义。有研究[13]提出，在麻醉复苏期间术中发生CDE是导致患者恶心和呕吐的独立危险因素。笔者初步探讨了两组患者术后恶心和呕吐的危险因素，纳入组别、性别、年龄、术中发生CDE 及术中低血压等因素，构建多因素Logistic 回归分析方程，结果显示：术中发生CDE和低血压对腹腔镜肝切除术患者术后恶心和呕吐无明显影响，但可能与本研究病例数较少有关。笔者难以对更多影响因素进行全面的探讨，仍需进一步研究来佐证。近红外光谱仪监测rSO2，可反映脑灌注及脑组织氧合情况，但在非心脏手术，特别是全身麻醉下的常规手术中，其作用未被证实。

综上所述，运用CLCVP技术的腹腔镜肝切除术，较常规腹腔镜肝切除术可明显降低患者术中rSO2，增加术中CDE发生率。