自发性脑脊液鼻漏定位诊断的影像学征象分析

章华，邢丽君，高可雷，谢志海，张俊毅，范若皓，王风君，谢淑敏，蒋卫红

(1.中南大学湘雅医院 耳鼻咽喉头颈外科，耳鼻咽喉重大疾病湖南省重点实验室 湖南 长沙 410008；2.乳山市人民医院 耳鼻咽喉科，山东 威海 264500)

自发性脑脊液鼻漏是一种原因不明的非创伤性脑脊液鼻漏，与创伤性脑脊液鼻漏不同，许多自发性脑脊液鼻漏患者在影像学上颅底骨质缺损不明显，术前的定位诊断一直是临床诊疗的难点，而术前对瘘点的精确判断对于手术入路的选择和修补方法的设计至关重要。近年来随着影像学技术的快速发展，尤其是高分辨CT(high resolution CT，HRCT)和核磁共振(MRI)水成像技术在临床中的广泛应用，自发性脑脊液鼻漏的诊断率和治愈率均得到了明显的提高。在临床上我们发现自发性脑脊液鼻漏患者瘘点周围一些间接征象的改变对于判断瘘点的位置具有重要价值。本文总结诊治的48例自发性脑脊液鼻漏患者的影像学资料，对其影像学特征进行了分析，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月—2021年3月中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科收治的诊断为自发性脑脊液鼻漏患者48例，其中男15例，女33例；年龄20～69岁，中位年龄52岁；病程9 d至12年。有3例患者曾行经鼻脑脊液鼻漏修补手术未找到瘘点，9例患者曾患脑膜炎，18例患者合并高血压。所有患者根据病史、临床症状及影像学检查诊断自发性脑脊液鼻漏，患者均排除头部外伤史，1例患者4年前曾行听神经瘤切除术，其余患者无鼻颅底肿瘤性病变和医源性手术引起的脑脊液鼻漏。

1.2 影像学检查

48例患者入院后均进行了影像学检查，包含鼻窦颅底HRCT检查及MRI水成像检查。HRCT重建层厚、层距均为0.5 mm，磁共振脑脊液鼻漏水成像检查扫描包括冠状面T2w、T1w及水成像序列、横断面T2w及矢状面T2w，层厚1.5 mm，连续扫描。两位鼻颅底外科专科医师分别对所有CT及MRI图像进行分析并最终结果达成一致。影像学征象分直接征象和间接征象两类进行统计。直接征象为病变引起解剖和病理改变的直接表现,常反映病变的本质特征,发现了直接征象,就找到了诊断疾病最有力的证据，自发性脑脊液鼻漏的直接征象包含骨质缺损和脑膜/脑膜脑膨出引起的疝囊样改变;间接征象是由脑脊液漏出引发的继发性改变,间接反映病变的存在,它虽不能对病变的性质做出明确判断,但可为影像学诊断提供线索和参考信息，自发性脑脊液鼻漏的间接征象包括漏出点邻近结构改变，引流通道水肿和窦腔积液。其他分析指标包括：瘘口的侧别、部位等，并与术中所见进行比较进一步明确。

1.3 实验室检查

患者在门诊或入院后44例患者行鼻腔漏出液的脑脊液常规和脑脊液生化检验，4例患者漏出液体量极少，未能行漏出液检验。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件包进行数据统计分析，计数资料采用

χ

检验。

1.5 随访情况

所有患者的随访时间均达到6个月以上。术后3～4周拔除鼻腔内填塞的碘仿纱条，术后3个月和6个月行鼻内镜检查，6个月之后的患者采用电话随访。

2 结果

2.1 手术情况

本组48例患者中的44例患者术前脑脊液生化检验葡萄糖含量为(4.54±1.02)mmol/L，符合脑脊液鼻漏的诊断标准。两位鼻颅底外科专科医师分别对所有患者的CT及MRI图像进行影像学分析，根据骨质缺损和脑膜/脑膜脑膨出引起的疝囊样改变的直接征象和漏出点邻近结构改变，引流通道水肿和窦腔积液等间接征象进行瘘点的判断。所有患者的手术均在全麻下进行，术前根据瘘点的位置和大小设计手术入路和修补方式，对于瘘点位于额窦后壁及蝶窦外侧壁和斜坡的患者需先行制作修复用的黏膜瓣，然后进行鼻窦气房开放和瘘点的显露。术中我们发现瘘点周围黏膜苍白水肿、肉芽样改变，窦腔内清亮液体及窦腔黏膜苍白水肿均可以指引术者准确找到瘘口。本组48例患者术前经影像学瘘点判断并经手术证实颅底缺损位置，其中瘘点位于右侧27例(56.3%)，左侧21例(43.7%)，瘘点位置位于筛板20例(41.7%)，蝶窦外侧隐窝16例(33.3%)，筛顶8例(16.7%)，额窦后壁2例(4.2%)，斜坡2例(4.2%)。瘘口在影像学上根据直接征象颅底骨质缺损的诊断符合率为66.7%(32/48)，而联合应用CT与MRI水成像根据直接征象和间接征象联合应用的诊断符合率100%(48/48)。具体数据见表1。

表1 48例自发性脑脊液鼻漏患者的瘘点位置 (例)

侧别瘘点位置筛板筛顶蝶窦外侧隐窝额窦后壁斜坡合计左侧9560121右侧113102127

2.2 影像学征象

手术发现瘘点位于不同解剖区域，其影像学表现的直接和间接征象存在很多不同，因此需要分区域进行总结分析。

2.2.1 瘘点位于筛板的影像学特征 筛板骨质菲薄，瘘点位于筛板的20例自发性脑脊液鼻漏患者在HRCT上显示骨质缺损的直接征象多不明显，仅有6例(30%，6/20)可辨别出骨质缺损，而根据HRCT和MRI间接征象则较明显，如嗅裂区软组织影和嗅区左右不对称20例(100%，20/20)，嗅裂引流通道和蝶筛隐窝水肿15例(75%，15/20)，患侧蝶窦顶壁和蝶窦中隔黏膜水肿增厚8例(40%，8/20)，患侧蝶窦腔积液6例(30%，6/20)。见图1、2。

2.2.2 瘘点位于蝶窦外侧壁的影像学特征 瘘点位于蝶窦外侧隐窝的脑脊液鼻漏16例患者，直接征象显示骨质缺损者为16例(16/16，100%)，合并蝶窦外侧隐窝疝囊样凸出15例(15/16，93.8%)，间接征象如蝶窦腔积液16例(16/16，100%)。见图3、4。

2.2.3 瘘点位于筛顶的影像学特征 瘘点位于筛顶的8例患者，其中直接征象骨质缺损6例(6/8，75%)，6例中有2例脑膜脑膨出形成疝囊征，有2例患者未见明显骨质缺损。间接征象引流通道水肿及窦腔积液8例(8/8，100%)，其中前组鼻窦气房积液3例(3/8，37.5%)，后组鼻窦气房积液5例(5/8，62.5%)。见图5、6。

2.2.4 瘘点位于额窦后壁及斜坡的影像学特征 瘘点位于斜坡的2例患者显示直接征象斜坡骨质缺损2例，间接征象蝶窦腔黏膜增厚和窦腔积液(图7、8)2例。瘘点位于额窦后壁的2例患者直接征象显示骨质缺损2例，脑膜脑膨出形成疝囊征1例，间接征象额隐窝引流通道水肿2例，额窦腔积液2例。

2.3 修补方法

48例患者全部手术修复颅底缺损，其中使用带蒂鼻中隔黏膜瓣35例，带蒂中鼻甲黏膜瓣6例，带蒂鼻腔外侧壁瓣3例，带蒂上鼻甲黏膜瓣2例，游离黏膜瓣2 例。所有患者均一次修复成功。

2.4 随访结果

术后随访6～56个月，中位随访时间23个月，无患者出现鼻腔流清水和脑膜炎，1例患者术后半年因脑积水在神经外科住院行脑室腹腔分流手术。

3 讨论

自发性脑脊液鼻漏是一种发病原因尚不明确的特殊疾病，多数学者认为与先天性颞骨、颅底及硬脑膜畸形、缺损有关，大量研究发现自发性脑脊液鼻漏的发生与颅内压增高密切相关。与创伤性脑脊液鼻漏不同，自发性脑脊液鼻漏在临床上容易出现漏诊或误诊。随着影像学技术的进步，尤其是HRCT和MRI水成像技术的应用，很大程度提高了自发性脑脊液鼻漏的诊断率。Eljazzar等总结了目前用于定位脑脊液渗漏的成像技术与研究成像技术的比较，与放射性核素脑池造影等历史标准比较后认为CT扫描和磁共振成像组合方法可能在定位脑脊液渗漏方面显示出前景。螺旋薄层冠状位CT扫描对术前定位瘘口位置及选择手术方式至关重要，术前精准地定位诊断是颅底缺损成功修复的关键无法准确定位颅底缺损导致修复失败和并发症的发生率增加。Woodworth等报道当CT无法充分显示瘘口，采用MRI 3D薄层冠状位水成像可清晰显示瘘口的位置，显示瘘口的敏感性明显提高，达93.6%，联合HRCT采集，其敏感性可达100%。本研究发现瘘口在影像学上根据直接征象颅底骨质缺损的诊断符合率为66.7%，而联合应用HRCT与MRI水成像根据直接征象和间接征象联合应用的诊断符合率达100%，说明充分掌握了自发性脑脊液鼻漏的影像学直接征象和间接征象可以做到术前对瘘口的精确定位诊断。

本研究发现自发性脑脊液鼻漏常见的瘘点位于筛板和蝶窦外侧隐窝，而筛顶、斜坡或额窦后壁则较为少见。在临床上一般根据直接征象骨质缺损判断瘘点的位置，我们的资料发现发生于蝶窦外侧隐窝的自发性脑脊液鼻漏根据骨质缺损这一直接征象判断的诊断率为100%，因此瘘点发生于该区域的自发性脑脊液鼻漏的定位诊断相对容易。但是我们发现发生于筛板的自发性脑脊液鼻漏的瘘点一般较小，此处颅底骨质菲薄，大多数患者的影像上颅底骨质缺损不明显，本组病例中仅有30%的患者在HRCT上可以看到颅底骨质缺损的征象。但是通过分析患者的HRCT和MRI水成像资料，我们发现可以通过一些间接的影像学征象来判断瘘点，主要影像学间接征象有：①自发性脑脊液鼻漏一般病程较长，瘘口周围由于长时间被浸泡，脑脊液漏出可引起瘘点周围结构的细微改变，形成肉芽样突起，为辨识瘘口提供了帮助，在HRCT和MRI上显示为嗅沟处软组织影，嗅沟左右侧不对称的间接征象；②脑脊液自前向后沿着鼻腔顶端的嗅裂至后鼻孔的引流通道可引起流淌行程中的通道黏膜水肿，并可以经蝶窦自然开口流入蝶窦，引起蝶窦开口处黏膜水肿，蝶窦顶壁和蝶窦中隔黏膜水肿，甚至可引起蝶窦积液。这提示我们可以根据引流通道改变的间接征象来逆向推断瘘点的位置，对于我们寻找隐匿的瘘口具有重要的指导意义；③在临床上如遇到影像学表现为蝶窦黏膜水肿或蝶窦腔积液的患者，除应考虑瘘点可能位于蝶窦或斜坡区外，尚需考虑有筛板处脑脊液鼻漏的可能，根据脑脊液流动方向逆向追踪查找瘘口。

本研究发现位于筛顶的自发性脑脊液鼻漏的间接征象表现为鼻窦引流通道的水肿和相应气房的积液。根据积液的气房可以判断瘘点的大体位置，对于术中寻找瘘点指明了方向。如图5、6患者影像学仅显示筛泡上气房积液，每日流清水仅数滴。术前通过影像学读片我们将瘘点定位于筛泡上气房对应的筛顶，术中在筛泡基板和中鼻甲基板的颅底附着之间的区域寻找到了非常隐匿的微小瘘点，因此筛窦气房的积液征对于患者的自发性脑脊液鼻漏的诊断、术前瘘点的定位和术中寻找发挥了重要的作用。发生于额窦后壁和斜坡的自发性脑脊液鼻漏相对罕见，联合应用HRCT与MRI水成像根据直接征象和引流通道水肿、鼻窦黏膜增厚水肿及窦腔积液等间接征象可以做出正确的定位诊断。

术前通过影像学检查准确定位瘘口非常重要，因为术者在术前需根据瘘口所在的位置设计修复方式和手术入路，许多患者需先行带蒂瓣的制备，因额窦和蝶窦的扩大开放可能会破坏带蒂黏膜瓣的血供。对于瘘口位于额窦后壁的患者需先制备带蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣，然后行Draf Ⅱb额窦开放显示瘘口；对于瘘口位于蝶窦外侧隐窝和斜坡的患者，需先行制备带血管蒂的鼻中隔黏膜瓣备用，然后行蝶窦的扩大开放显示瘘口。如术前不能准确定位瘘口，盲目的手术探查可能破坏鼻腔的重要血管及瘘口周围的组织结构，给二次手术寻找瘘口和带血管蒂的黏膜瓣的制作带来困难。

综上所述，自发性脑脊液鼻漏有特殊的影像学特征，联合应用鼻窦颅底HRCT与MRI水成像技术，准确识别各解剖区域自发性脑脊液鼻漏影像学的直接征象和间接征象，可以提高本病的诊断准确率，做到术前对瘘口的精确定位诊断。