芬太尼分别复合地佐辛、酮咯酸氨丁三醇静脉自控镇痛对LC术后患者疼痛及镇静程度的影响观察

张 华 何宝宏 李淑真

（封丘县人民医院麻醉科，河南 新乡 453300）

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有切口小、疼痛轻等优点，是近年来治疗胆囊良性病变的主要方法，其手术比例约占胆囊切除术的92%[1]。临床研究发现，术后24h内，大部分患者存在中度到重度疼痛[2]。强烈的疼痛感可影响患者术后早下床活动，增加术后并发症发生风险，因此采取有效的术后镇痛是临床医务工作者关注重点。芬太尼具有较强的镇痛效果，但单独应用患者不良反应多，耐受性较差[3]。地佐辛具有较强镇痛、轻度镇静的作用，但存在一定程度的呼吸抑制反应[4]。酮咯酸氨丁三醇为非甾体抗炎药（NSAIDs）具有镇痛效果强、副作用小的特点[5]。本文就芬太尼分别复合地佐辛、酮洛酸氨丁三醇镇痛、镇静效果进行比较，以期为临床提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将2019年6月至2020年10月我院收治的98例LC患者随机分为研究组与对照组，每组各49例。其中研究组男26例，女23例；年龄25~60岁，平均年龄（43.12±5.67）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级19例；原发疾病：胆结石25例，胆囊息肉（PLG）16例，非结石性胆囊炎（AAC）8例。对照组男27例，女22例；年龄24~61岁，平均年龄（44.11±5.48）岁；ASA分级：Ⅰ级33例，Ⅱ级26例；原发疾病：胆结石23例，PLG15例，AAC11例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法：两组患者术前均禁食水12h，入室后建立常规上肢静脉通道，检测生命体征（血氧饱和度、心电图、心率、血压）。对照组：地佐辛5mg、咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼1μg/kg、罗库溴铵0.5mg/kg、依托咪酯0、3ng/kg静脉推注，麻醉诱导后行气管插管，插管成功后使用异丙酚4mg/kg/h、瑞芬太尼0.1μg/kg微泵注入，期间根据患者情况追加罗库溴铵。研究组：咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼1μg/kg、罗库溴铵0.5mg/kg、依托咪酯0、3ng/kg静脉推注，麻醉诱导后行气管插管，插管成功后使用异丙酚4mg/kg/h、瑞芬太尼0.1μg/kg微泵注入，术毕前30min给予患者30mg酮洛酸氨丁三醇静脉注射，术中根据患者情况追加麻醉药物用量，术毕达到拔管指征后，拔出插管导管送麻醉复苏室复苏。两组患者均未给与术后镇痛。

1.3 评估标准：①疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）[6]评估：该方法使用一条10cm长的线段，两端分别为0和10，其中0表示无痛，10表示难以忍受的剧痛；②镇静程度：Ramsay镇静评分[7]进行评估，采用0~4分评估法，评分越高说明患者越镇静。

1.4 观察指标：比较两组患者术后1h、2h、4h、8h、12h、24h、48h的VAS及Ramsay镇静评分，记录两组患者镇痛期间不良反应（嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、头晕头痛）发生情况。

1.5 统计学方法：运用统计学SPSS20.0软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度比较：术后1h、2h、4h、8h、12h、24h、48h，研究组患者VAS评分低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 两组患者疼痛程度比较（±s）

表1 两组患者疼痛程度比较（±s）

组别 1h 2h 4h 8h研究组 2.75±0,55 3.14±0.56 2.43±0.62 2.35±0.54对照组 2.84±0.58 3.24±0.59 2.65±0.73 2.48±0.41 t值 0.788 0.861 0.950 1.342 P值 0.433 0.392 0.344 0.183 12h 2.16±0.32 2.22±0.30 0.958 0.341 24h 2.18±0.41 2.25±0.42 0.835 0.406 48h 1.73±0.42 1.85±0.33 1.573 0.119

2.2 两组患者镇静程度比较：术后1h、2h、4h、8h、12h、24h、48h，两组患者Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。

表2 两组患者Ramsay镇静评分比较（±s）

表2 两组患者Ramsay镇静评分比较（±s）

组别 1h 2h 4h 8h研究组 3.24±0,55 2.86±0.55 2.33±0.45 2.21±0.46对照组 3.12±0.47 2.88±0.59 2.43±0.47 2.23±0.42 t值 1.161 0.174 1.076 0.225 P值 0.249 0.863 0.285 0.823 12h 2.14±0.37 2.13±0.39 0.130 0.897 24h 2.05±0.39 2.08±0.41 0.371 0.714 48h 1.98±0.25 2.21±0.30 1.458 0.148

2.3 两组患者不良反应比较：两组患者均为出现呼吸抑制等不良反应，研究组患者不良反应总发生率为16.32%，明显低于对照组的38.78%（χ2=6.186，P=0.013），详见表3。

表3 两组患者不良反应比较 [n（%）]

3 讨论

LC是临床治疗胆囊相关病症的主要手术方法，与传统手术相比较，LC具有切口小，胃肠恢复时间短等优点，可使缩短患者住院时间，促进机体尽快康复[8]。临床研究发现，LC术后疼痛主要是由于剥离胆囊过程中引起的损伤以及胆汁外泄等导致的炎症所引起，多在术后2~3h达到疼痛高峰[9]。其次，腹壁切口、肩部疼痛等也可引发一定的疼痛。有学者指出，手术可促使患者机体释放致痛介质，引起神经性冲动而产生痛感[10]。腹壁、胆囊壁等器官组织的破坏损伤可促使大量致痛因子产生，因此，LC术后疼痛是多因素相互激化作用的结果。而严重的疼痛可影响患者情绪，不利于患者康复进程。为减轻患者疼痛程度，提高舒适感，促进患者康复进程，更多学者开始致力于探索有效的缓解术后疼痛的方法。

芬太尼作为临床常用的麻醉辅助药物，具有起效快，麻醉镇痛效果强等特点，但同时也发现，其在镇痛过程中持续时间较短，且存在诸多不良反应[11]。刘孝文[12]研究报道指出，阿片类药物主要通过激动位于中枢神经的阿片受体发挥镇痛作用，但同时也可产生恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。地佐辛既可对k受体产生激动作用，亦可拮抗部分μ受体，在术前应用可有效降低患者中枢神经兴奋性，减轻疼痛及烦躁感[13]。酮咯酸氨丁三醇属非选择性NSAIDs，主要通过阻断花生四希酸，减少前列腺素合成，减少炎性因子的释放，降低外周神经敏感化而发挥镇痛作用[14]，且其不直接作用于阿片受体，无成瘾性[15]。本研究结果显示，48h内，研究组患者VAS评分低于对照组，但差异无统计学意义。说明酮洛酸氨丁三醇与地佐辛均具有较好的镇痛效果，可改善患者主观疼痛感。分析原因，一方面酮咯酸氨丁三醇与芬太尼术不同机制的镇痛药，二者共同作用可对不同的疼痛传感器、不同疼痛层面发挥作用，增强了镇痛效果；另一方面酮咯酸氨丁三醇可选择性聚集在疼痛处，提高血药浓度，发挥镇痛作用。LC术后疼痛可兴奋交感神经，引起心率增快、血压上升等应激反应，增加手术风险，影响康复进程。本次研究中，两组患者Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义。体现了酮洛酸氨丁三醇与地佐辛均可减少患者手术应激反应，保持镇静。可能由于地佐辛主要激动K受体，对脊髓产生镇痛作用；酮洛酸氨丁三醇则是减少前列腺素合成，降低外周敏感化而发挥镇痛作用，二者均不影响心率及血压。

此外，疼痛可从身理、心理给予患双重打击，影响各脏器功能，出现各种并发症，威胁患者生命安全。麻醉性镇痛药、NSAIDs等均可有效控制手术导致的疼痛，但应用过程中因药物作用机制及患者个体差异不同，可出现不同程度不良反应。临床医师应全面了解其常见不良反应，进而积极采取有效的防治措施。本研究比较两组患者不良反应发现，研究组明显低于对照组。说明芬太尼复合酮洛酸氨丁三醇可有效减少不良反应的发生，提高手术安全性。

综上所述，芬太尼复合酮咯酸氨丁三醇静脉自控镇痛与芬太尼复合地佐辛静脉自控效果相似，均具有较好的镇痛、镇静效果，但芬太尼复合酮咯酸氨丁三醇不良反应更少。