孕产妇检测血栓弹力图、凝血六项及血常规的临床应用价值

李素珍, 马汝飞

(河南省人民医院 郑州大学人民医院检验科,郑州 450000)

女性在妊娠期时，体内雌、孕等各项激素水平会发生明显的变化，因此会造成血液状态及相关指标水平的变化，随着孕周的增加，孕妇体内的凝血、纤溶等系统均会出现变化，而且在产前达到峰值。妊娠期女性尤其是临产孕妇存在血液高凝状态、在围产期内发生静脉血栓栓塞、弥漫性血管内凝血(DIC)等疾病的风险增高，目前已成为发达国家孕产妇死亡的首要原因[1-3]。世界卫生组织 (WHO)资料显示,全球50%以上的孕妇存在不同程度的贫血，国内的报道约为30%，个别报道甚至为60%～70%[4-5]。临床需要及时掌握临产孕妇凝血、纤溶系统、骨髓红系造血功能等的变化情况，预防妊娠期内贫血、血栓性疾病等发生，进而将影响孕妇以及胎儿生命安全的危险因素降至最低[6]。本研究对临产孕妇血栓弹力图(TEG)、凝血六项、血常规等指标进行检测和分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年2月—2019年11月在河南省人民医院就诊的孕晚期临产孕妇266例作为观察组,年龄21～41 (26.52±3.25)岁，孕周30～40(33.16±0.92)周。纳入标准：①证实为宫内正常妊娠。②孕晚期临产孕妇。排除标准：①有出血性疾病、血液系统疾病。②合并肝、肾功能异常及其他异常者。③伴妊娠糖尿病、妊娠高血压等。同时选取在本院体检的未妊娠健康女性150例作为对照组，年龄20～40(27.22±3.79) 岁。所有研究对象均知情同意本研究，并签署知情同意书。本研究获院伦理委员会批准通过。2组研究对象年龄差异无统计学意义(t=1.985,P=0.057)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 血常规分析采用XN-1000系列全自动全血细胞分析仪及配套试剂(日本sysmex公司)。凝血实验采用CS-5100系列全自动血凝仪及配套试剂(日本sysmex公司)；TEG检测采用TEG®5000型TEG仪及配套试剂(美国Haemoscope公司)，TEG分析配套软件；所有检测均严格按照相关仪器说明书进行操作。2组研究对象均采集空腹静脉血：①取静脉血1.8 mL于枸橼酸钠抗凝管内，采集的血液标本以不低于1 500g离心力、时间为15 min进行离心, 分离血浆后于1 h内完成凝血六项的检测。②取静脉血1.8 mL于枸橼酸钠抗凝管内， 1 h内行TEG检测。③取静脉血2 mL EDTA-K2抗凝，进行血常规检测，检测在30 min内完成。试验所用仪器的室内质控均在控，所用试剂均合格并在保质期内。观察并比较2组研究对象TEG相关指标、凝血六项及血常规相关指标的差异。

1.2.2 观察指标 凝血六项：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)[检测范围(0.25～10.00)g·L-1]、D-二聚体(D-D)[检测范围(0.17～4.40)mg·L-1]、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)[检测范围(0～140)%]；血常规指标：红细胞(RBC)计数[检测范围(0～8.6)×1012L-1]、白细胞(WBC)计数[检测范围(4.0～10.0)×109L-1]、血红蛋白(HGB)[检测范围(0～260)g·L-1]、血小板(PLT)计数[检测范围(0～5 000)×109L-1]、红细胞平均体积(MCV)、红细胞分布宽度(RDW-CV),TEG图指标：R值、K值、α角、MA值及CI值。

2 结果

2.1 2组研究对象TEG相关指标比较 观察组较对照组的R值、K值小，α角、MA值和CI值较对照组大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组研究对象TEG相关指标比较

2.2 2组研究对象凝血相关指标比较 观察组的PT、APTT和AT-Ⅲ指标低于对照组，而FIB、D-D均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组间的TT指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组研究对象凝血六项指标比较

2.3 2组研究对象血常规相关指标比较 观察组的RBC、HGB、MCV指标低于对照组(P<0.05)，WBC、RDW-CV、指标高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组PLT指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组研究对象血常规比较

2.4 TEG指标与凝血、血常规相关指标的相关性分析 TEG指标中R值与TT、APTT呈正相关性；MA值与PLT、FIB呈正相关；α角与TT呈负相关，与PLT、FIB呈正相关；CI值与TT呈负相关，与PLT呈正相关；K值与PLT、APTT呈负相关。见表4

表4 凝血相关指标、PLT与TEG参数的相关性分析(r)

3 讨论

女性在妊娠阶段尤其在中后期，机体会发生很多生理性变化，由于体内多种激素和凝血因子的生理学改变使孕妇机体处于一种生理性的高凝状态，机制是凝血-抗凝系统、纤溶-抗纤溶的拮抗系统发生生理性的变化，使孕妇血液的出凝血平衡偏向高凝状态，这种状态有利于生产过程中胎盘剥离和分娩后有效快速止血，但是这种状态也会增加血栓发生风险，如果有其他致病因素的加入，也有可能发生DIC。所以实验室监测孕妇的凝血状态、纤溶功能，对了解孕妇体内高凝状态、评估血栓形成风险，降低孕妇及胎儿的病死率非常重要；同时在妊娠晚期，由于胎儿的快速生长使孕妇血液扩容呈生理性稀释状态，即妊娠生理性贫血状态，通过实验室血常规的检测，可进一步明确造成贫血的原因及贫血程度，这些均是临床十分关注的问题。

凝血六项是比较成熟的诊断出血、凝血性疾病的实验室指标，其中PT是有效反映外源性凝血因子活性的敏感指标，临床上常应用于筛查和检测机体凝血功能和对出血风险的评估。APTT能够反映内源性凝血因子活性，APTT延长常见于血友病、抗磷脂抗体综合征、抗凝药物使用、肝脏疾病等，APTT缩短常见于 DIC 前期、血栓前状态等[7]。TT即凝血酶时间，是体外实验中加入凝血酶后FIB转变为交联纤维蛋白凝块所需要的时间，它能够有效反映血浆中FIB量的多少或结构的异常、纤溶亢进、抗凝药物干扰的排除等。FIB由肝脏合成，其本质也是一种急性时相反应蛋白，凝血激活后最终通过形成不溶性的纤维蛋白凝块而完成止血过程。在整个妊娠期FIB处于持续增高的趋势，以维持血液处于高凝状态，有利于子宫胎盘正常功能的稳定[8]。 D-D是交联纤维蛋白被纤溶酶降解的片段，它的升高反映了机体处于高凝状态或者继发性纤溶亢进。AT-Ⅲ也是由肝脏生成，是体内最重要的抗凝蛋白，其活性水平反映了机体对抗血液凝固的功能。其活性水平的降低会导致深静脉血栓形成和肝素治疗效果的降低。监测孕产妇的凝血功能和纤溶指标，了解孕产妇机体内凝血和抗凝血活性状态，对降低孕产妇深部静脉血栓形成、出血风险评估、胎儿意外发生均有重要的临床意义[9]

TEG通过动态检测全血的凝固、纤维蛋白溶解的过程，绘制出一条时间与凝血块的黏弹性变化的曲线。其中参数R反映了凝血因子活性的水平，K是从血栓形成至TEG波幅达到20 mm的时间；α角(度)为从曲线分叉至最大切线的角度，表示血凝块形成的最大速度；MA表示最大波幅即垂直距离，它反映了血凝块的最大强度，即FIB和PLT的功能。CI即凝血指数。本研究通过观察组和对照组TEG各项指标的检测及对比，发现妊娠晚期妇女较正常对照组R、K值显著降低，α角、MA值和CI值显著升高，差异有统计学意义，与相关报道一致[8]。在相关性分析中，TEG指标中R值与TT、APTT呈正相关性；MA值与PLT、FIB呈正相关；α角与TT呈负相关，与PLT、FIB呈正相关；CI值与TT呈负相关，与PLT呈正相关；K值与PLT、APTT呈负相关。提示妊娠晚期孕妇凝血六项指标与TEG 指标存在相关性。 因此联合检测凝血六项和TEG可评估凝血全过程，能够鉴别凝血因子缺乏、纤溶亢进、PLT功能异常等，可综合评估机体的血栓形成或出血风险[10]。

孕妇机体为了更好地适应胎儿生长和发育的需要，会出现血容量的增加，而血容量增加又显著高于RBC的增加，从而在血常规检测中表现为RBC、HGB和MCV降低，即孕妇生理性贫血[11-12]。本研究结果显示，2组间PLT指标差异无统计学意义(P>0.05),与胡志愿等[13]研究结果一致，观察组WBC、RDW-CV指标高于对照组，RBC、HGB、MVC 指标低于对照组(P<0.05)。临产期孕妇血液中的WBC会急剧升高，可能与应激性反应和保护胎儿避免受到感染等因素有关[14-15]。

综上所述，妊娠晚期孕产妇血液处于高凝状态，同时还伴随有不同程度的贫血，为了防止孕产妇血栓形成、评估出血风险、降低母婴意外的发生率，进行实验室TEG各指标、凝血六项和血常规的检测是极其重要的。