青藏高原藏族人群6个血细胞分析项目参考区间的建立

李熙建， 张立营， 刘 影， 龙 琴， 沈 伟

（1.宜宾市第一人民医院检验科，四川 宜宾 644000；2. 宜宾市妇幼保健院，四川 宜宾 644000）

准确的实验室检测结果和适合的参考区间是疾病诊断、治疗、疗效监测和预后判断的关键依据[1]。参考区间是解释检验结果的基本尺度和依据，其准确性、适用性直接影响疾病诊疗效率。2012年底，我国发布了制定全血细胞计数项目参考区间的行业标准[2]，但此标准不一定适用于高海拔地区人群。四川省甘孜藏族自治州新龙县及周边乡镇，地处青藏高原，平均海拔约4 000 m，是藏族民众的主要聚居地之一，迄今尚无较大规模的健康人群血常规调查报告。本研究拟依据我国卫生行业标准《WS/T 402—2012临床实验室检验项目参考区间的制定》[2]，初步建立青藏高原藏族人群6个血细胞分析项目的参考区间。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2019年3—12月甘孜藏族自治州新龙县人民医院门诊体检人员2 967名，其中男1 476名、女1 491名。根据所有研究对象来院检查时留存的信息和病历、姓名等确认为世代居住于此地的藏族居民，生活方式和生活环境高度一致，符合高原人群标准。从医院信息系统病历资料中查阅相关人员信息，排除标准：肝脏疾病、肾脏疾病、血液病、发热、甲状腺功能亢进或减退、严重消化道疾病患者；滥用药物、心力衰竭、合并急性感染、慢性炎症、肿瘤、输血、手术创伤应激状态者和酗酒者。确保所有研究对象的同质性和随机抽样原则。

1.2 方法

1.2.1 样本收集 采集所有研究对象空腹、坐位的静脉血，乙二胺四乙酸二钾抗凝，无溶血、脂血状况，样本采集后充分混匀，采样后4 h内完成测定。

1.2.2 实验分组 将所有研究对象分为5组：儿童组，0～6岁，507名，其中男256名、女251名；少年组，7～17岁，693名，其中男344名、女349名；青年组，18～40岁，1 218名，其中男602名、女616名；中年组，41～65岁，421名，其中男212名、女209名；老年组，≥66岁，128名，其中男62名、女66名。分析每组人群与总样本、各组不同性别组内不同性别、各组之间检测结果的差异和差异数据所占比例（差异率）。

1.2.3 参考区间的建立与验证 估计双侧95%范围后，参考区间以x±1.96s表示。并与第4版《全国临床检验操作规程》[3]（简称操作规程）规定的参考区间进行比较，按行业标准要求对参考区间进行验证，分析符合率。

1.3 方法

采用BC-5150全自动血液分析仪（深圳迈瑞公司）及配套试剂、定标品、质控品测定红细胞（red blood cell，RBC）计数、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血细胞比容（hematocrit， HCT）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、红细胞分布宽度（red blood cell volume distribution width，RDW）。检测前进行质量控制，确保质控在控，变异系数（coefficient of variation，CV）在允许范围内。本实验室室间质量评价成绩合格，仪器状况良好。所有操作均严格按仪器和试剂说明书要求进行。检测由专人操作，检测人员在检测样本前均经过统一培训。

1.4 统计学方法

采用Excel 2010和SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。极值处理参照文献[2]，以D/R≥1/3作为离群值判断标准。正态性检验采用K-S检验。呈正态分布的计量资料以x±s表示，2个组之间比较用独立样本资料t检验。以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组各项指标检测结果

共发现5个离群值，分别为儿童组男性1名、青年组女性2名、中年组男性1名、老年组女性1名。本研究数据数量符合相关要求。同时，还按要求将剔除的研究对象数量进行了相应补充。总人群和各组人群的数据均符合正态分布。各组在同类比较中的差异率比较结果显示，各组RBC计数、Hb、HCT差异率均＞50%，除儿童组外，其他各组RBC计数、Hb、HCT项目男性与女性之间差异均有统计学意义（P＜0.01），需建立不同年龄、不同性别的参考区间。各组各项目检测结果和差异率见表1、表2。

表1 总样本及不同年龄组6个血细胞分析项目检测结果比较

表2 各组差异率结果 %

2.2 青藏高原藏族人群6个血细胞分析项目参考区间

由于各组数据均符合正态分布，因此采用双侧95%可信区间确定参考区间，用±1.96s表示，见表3。因MPV检测结果与操作规程[3]差异率仅为20%，故本研究不另行建立参考区间。因各组内男、女性之间比较均有差异，故本研究也不做各小组总样本参考区间分析。

本研究按年龄和性别分别建立各项目参考区间，结果显示，除HPV项目外，其他5项指标的参考区间与第4版《全国临床检验操作规程》[3]中的参考区间有明显差异。见表3。

表3 青藏高原藏族人群6个血细胞分析项目参考区间

2.3 参考区间验证结果

另选取同期不同年龄、不同性别体检健康者100名，每个年龄组20名，每组男性、女性比例相同，其他条件完全一致，进行参考区间验证。结果显示，有2名不符合，分别为1名儿童组女性和1名老年组男性，其他的情况均符合，与相关要求与标准[2]相符。建立的参考区间有效。

3 讨论

2012年，我国发布了临床实验室检验项目参考区间的制定标准，建议在建立参考区间的同时考虑分组情况。血细胞分析是较常用的检测项目，尤其是对于世居在海拔3 000 m以上青藏高原人群，由于高原地区低氧、低压、低温及强辐射特性，人体内各系统发生适应性变化，常表现为RBC与Hb代偿性增多、体液失衡、血液浓缩、血液黏滞性增强和血流缓慢，骨髓红系显著增生，血液流变学有“浓、聚、黏”特点，加重了心脏负荷，易引起大循环、肺循环、脑循环障碍；高原患者更易发生血小板黏附聚集，血栓形成，可导致患者机体处于相对高凝状态[4]，或因全血比黏度增高，引起循环阻力增强，加重心脏负荷和组织缺氧，产生一系列症状和体征的临床综合征[5-6]。本研究对RBC计数、Hb、HCT、RDW-s、RDW-CV、MPV进行分析，既可对高原藏族人群疾病诊断和治疗提供数据支持，也可为目前大量援藏人员健康保障提供帮助。久居高海拔地区，易造成RBC数量和相关指标改变，诱发高原红细胞增多症（high altitude polycythemia，HAPC）；HAPC还可引起眼部疾病等一系列相关疾病；随着全球科学技术及经济一体化的高速发展，高原病逐渐成为国内外研究的热点[7]。

目前，关于藏族人群血细胞分析的报道较少见，具体到以年龄、性别来分组进行详细分析的研究尚未见报道，为了更加细致、准确地分析青藏高原藏族人群血细胞参数，也为相关疾病诊治提供更加详细的数据，以深入研究高原低氧适应机制提供依据，本研究先后进行了一些相关的数据统计和资料分析[8]。由于建立参考区间对参考个体的选择等要求较高[2]，绝大多数实验室多引用权威文献或厂家提供的参考区间，但不同试剂、仪器厂家和操作规程给出的参考区间不尽相同。建立参考区间应充分考虑到年龄、性别，以及不同地域、海拔、生活习惯等人群的差异[9]。本研究结果显示，不同性别、不同年龄藏族人群6个血细胞分析项目的检测结果差异均有统计学意义，且本研究建立的参考区间与操作规程中的参考区间比较，也有一定差异，这对提高异常结果检出灵敏度和体检筛查有重要意义。本研究结果显示，高原藏区成人静脉血RBC计数、Hb、HCT参考区间上、下限均明显高于操作规程，这可能与长期处于低氧环境可刺激人体肾脏生成红细胞生成素（erythropoietin，EPO），使多能造血干细胞形成红系祖细胞，再进一步分化为成熟RBC有关，由于高原地区人群，这一过程不断持续，最终导致RBC计数、Hb均明显高于平原地区。与相关报道[10]有相近之处，但本研究分类更细致。

有研究结果显示，移居高原人群中，HAPC患者多见，世居人群少见，男性发病率高于女性，儿童患者少，发病率与海拔高度呈正相关，有2 500 m和4 500 m两大可能潜在患病关键海拔节点[11]。HAPC发病率存在性别差异，可能与男性与女性生理结构和激素水平不同有关[12]，本研究结果也证实相同年龄不同性别男性、女性6个血细胞分析项目有明显差别。

藏族人群有着独特的适应高原低氧环境的遗传特性，如低Hb、低HCT。HAPC最根本的原因是高原慢性低压低氧，人体为获取更多的氧气，会通过缺氧诱导因子（hypoxia induced factor，HIF）途径来促进肝脏、肾脏大量分泌EPO，再通过EPO-EPOR系统，促进RBC生成，改善供氧[12]。有研究发现，由白细胞介素（interleukin，IL）-10、IL-22失调引起的铁调素异常参与了HAPC进展，且血清中铁调素浓度越低，EPO铁动员和利用率越高[13]。

本研究初步建立了适合青藏高原藏族人群的6个血细胞参数参考区间，人群选择、界定、研究个体数量、统计方法与检测结果可溯源性均符合美国临床实验室标准化协会提出的关于建立通用参考区间要求[14]，也符合我国目前行业标准[2]。本研究收集的用于确定参考区间的样本数量共2 967例，符合且超过了制定参考范围样本量应足够大（≥120例）的标准[15]。本研究在对数据进行统计、正态性检验后，采用正态分布法来统计双侧95%可信区间，同时参照美国临床实验室标准化协会和国际临床化学与检验医学联合会共同修订的指南《临床实验室如何确定和建立生物参考区间》对建立的参考区间进行验证[2-3，14-16]，计算落在参考区间内标本数/总实验标本数比值为0.98，即样本通过率为98%，证明本研究建立的参考区间可靠。本研究旨在更好地为高海拔地区相关疾病的临床诊疗提供更准确的实验室参考。

由于藏族地区的地理位置特殊，人口较少，且自愿接受健康调查并符合入选标准的人群不多，尤其是老年组。本研究虽符合相关标准[15]要求的最低样本量，但仍存在个别年龄分组样本数量偏少的不足。我们将继续扩大样本量进行验证。

综上所述，对于青藏高原藏族人群按年龄与性别建立参考区间，更具个性化和敏感性，符合未来个性化医疗发展方向，可更好地为高原藏族人群和援藏人员健康提供保障。