卧位时长对ARR诊断原发性醛固酮增多症的影响

靳银欣， 李再昭， 袁凌青， 费冬雪， 汪 惠， 蒋坤芳

（中南大学湘雅二医院代谢内分泌科，湖南 长沙 410010）

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是由肾上腺皮质自主性醛固酮分泌增多而导致的以高血压、低血浆肾素活性、高醛固酮血症为特征的临床综合征。PA占高血压的5%～15%，占难治性高血压的17%～20%[1]。相对于原发性高血压，PA患者更易并发心脑血管疾病，死亡风险更高[2]。因此，PA的筛查和诊断至关重要。目前，临床一般采用醛固酮/肾素比值（aldosterone/renin ratio，ARR）作为PA的筛查指标[3-4]。但ARR易受年龄、性别、采血时间、体位、采血方法和血钾水平等因素的影响[5]。临床常规推荐清晨保持立位（站、坐或走）2 h并静坐5～15 min后采血检测血浆醛固酮水平和肾素活性[6]，但由于不同研究采用的采血体位及时间不一致，如陈贺[7]的研究中，患者保持卧位＞8 h；袁凤易等[8]的研究中，患者保持空腹平卧＞6 h或立位4 h时采血；加上部分患者因各种原因不能保持长时间的卧位或立位，所以易造成PA筛查假阳性或假阴性。为此，本研究拟比较不同时长卧位和立位情况下的ARR，探讨其对PA筛查的影响，为选择最适合的采血条件提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2019年8—12月中南大学湘雅二医院代谢内分泌科就诊的PA疑似患者103例，其中男58例、女45例，年龄16～72岁。纳入标准：难治性高血压、高血压伴或不伴有低血钾、高血压合并肾上腺囊肿的患者。排除标准：心功能不全、肾功能不全、脑血管病急性期、感染急性期、哮喘、不易纠正的低钾及其他已明确病因的继发性高血压患者。所有研究对象在检查前均停用对ARR影响较大的药物，如醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯喋啶）、排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）及甘草提炼物至少4周；停用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting-enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体类抗菌药物等至少2周。停药期间对血压控制不佳的患者给予缓释维拉帕米和/或哌唑嗪或特拉唑嗪片口服控制血压，根据血压水平调整剂量，不能耐受此方案者退出本研究。

1.2 方法

收集所有患者的一般资料，包括年龄、性别、体质量指数、高血压病程、最高收缩压、最高舒张压、血钾。根据患者临床表现、功能试验结果、生化指标、影像学检查结果等确诊为PA[9]，根据临床诊断结果将患者分为PA组（44例）和非PA组（59例）。

所有研究对象进行至少2次卧、立位试验，行卧、立位试验前尽可能纠正低血钾。第1次卧、立位试验为患者夜间卧床休息至少4 h，期间不可改变体位，于次日凌晨6：00卧位采集患者静脉血，测定卧位肾素活性及血浆醛固酮水平；卧位采血后嘱患者保持上半身直立位2 h，可站立、行走或坐位，8：00保持坐位采集静脉血，测定立位血浆肾素活性及立位血浆醛固酮水平。第2次卧位、立位试验为患者夜间卧床休息，清晨5：00起立活动5 min后保持卧位2 h采集静脉血，测定卧位血浆肾素活性和血浆醛固酮水平；然后立位2 h（同第1次立位要求）后再次采血测定血浆肾素活性和血浆醛固酮水平。

采用MAGLUMI 4000 Plus全自动化学发光免疫分析仪（深圳市新产业生物医学工程股份有限公司）及配套试剂（化学发光法）检测血浆醛固酮水平和血浆肾素活性。用于血浆肾素活性测定的干燥采血管中需加入0.3 mol/L 8-羟基喹啉硫酸盐溶液和0.30 mol/L乙二胺四乙酸二钾溶液酶抑制剂（深圳市新产业生物医学工程股份有限公司），静脉血与酶抑制剂的比例为1.00∶0.01。卧位和立位血浆醛固酮的参考区间分别为30～160、70～300 ng/L。卧位和立位的血浆肾素活性参考区间分别为150～2 330、100～6 560 ng/（L·h）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以±s表示，2个组之间比较采用t检验。呈非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组内比较用Wilcoxon符号秩检验，组间比较用Mann-Whitney检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价各项指标诊断PA的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PA组与非PA组一般资料比较

PA组与非PA组之间高血压病程、体质量指数和血钾水平差异均有统计学意义（P＜0.05），2个组之间年龄、性别及最高血压差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 PA组与非PA组一般资料比较

2.2 不同体位血浆醛固酮水平、血浆肾素活性及ARR比较

PA组与非PA组比较，立位2 h、卧位4 h和卧位2 h的血浆醛固酮水平、血浆肾素活性、ARR差异均有统计学意义（P＜0.01）。PA组立位2 h血浆醛固酮水平、血浆肾素活性与卧位4 h、卧位2 h比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PA组和非PA组组内比较，立位2 h、卧位4 h、卧位2 h ARR差异均无统计学意义（P＞0.05），卧位4 h与卧位2 h血浆醛固酮水平、血浆肾素活性、ARR差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同体位血浆醛固酮水平、血浆肾素活性及ARR比较

2.3 不同体位ARR诊断PA的效能

ROC曲线分析结果显示，立位2 h ARR、卧位4 h ARR、卧位2 h ARR诊断PA的曲线下面积（area under curve，AUC）（95%可信区间）分别为0.821（0.739～0.902）、0.779（0.690～0.868）、0.787（0.700～0.875），最佳临界值分别为0.579、0.784、0.901（ng/L）/[ng/（L·h）]，敏感性分为86.18%、95.46%、75.00%，特异性分别为86.44%、72.54%、74.58%。见图1。

图1 不同体位ARR诊断PA的ROC曲线

3 讨论

相对于原发性高血压，PA更易并发心脑血管疾病，因此从高血压中鉴别出PA至关重要。PA的诊断包括筛查和确诊，本研究采用ARR作为PA的筛查指标，结果显示，PA组与非PA组之间高血压病程、体质量指数及血钾水平差异均有统计学意义（P＜0.05），2个组之间年龄、性别及最高血压差异均无统计学意义（P＞0.05），与祖拉亚提·库尔班等[10]的研究结果一致，提示PA的临床特点与原发性高血压较为相似。血浆醛固酮水平、血浆肾素活性、ARR均受体位因素的影响，人体处于立位时，下肢血流量增加，球旁细胞受血流量灌注减少的影响而分泌肾素，同时激活交感神经，进一步升高肾素和醛固酮水平，使得立位醛固酮水平随肾素水平升高而升高[11]。本研究结果显示，PA组和非PA组立位血浆醛固酮水平均高于卧位（P＜0.05），立位血浆肾素活性均低于卧位（P＜0.05），但PA组立位与卧位ARR差异无统计学意义（P＞0.05）；在非PA组中，立位2 h与卧位4 h ARR差异无统计学意义（P＞0.05），但卧位2 h ARR高于立位2 h ARR（P＜0.05）；这说明立位2 h、卧位4 h和卧位2 h的ARR对PA的筛查均有意义。本研究ROC曲线分析结果显示，立位2 h ARR、卧位4 h ARR、卧位2 h ARR诊断PA的AUC分别为0.821、0.779、0.787。说明卧位4 h、卧位2 h和立位2 h测定ARR对PA的诊断均有一定的价值，其中立位2 h ARR诊断PA的效能最高。张玉杰等[12]的研究结果显示，PA组坐位2 h、卧位2 h ARR均高于非PA组（P＜0.05），卧位醛固酮的AUC最大，卧位ARR的AUC最大，诊断PA的准确性较高。朱杰等[13]的研究结果显示，立位（走动4 h）ARR诊断PA的AUC高于卧位（平卧＞8 h）ARR，敏感性和特异性更高。在实际工作中，患者由于疾病及生活习惯可能导致难以长时间保持卧位，因此本研究采用缩短卧位时间采血测定ARR来筛查PA在临床上更易执行。

综上所述，卧位2 h、卧位4 h和立位2 h测定ARR对PA的诊断均有一定的价值，如患者无法维持长时间卧位，可缩短卧位时间，但诊断效能不变，且有利于提高执行率。