经胸全乳晕入路与经颈部小切口入路的腔镜切除术在甲状腺良性结节中的应用对比

康昆波

（江西省上犹县人民医院外科，赣州 341200）

甲状腺结节是指甲状腺细胞局部异常增生后在甲状腺组织中出现的肿块，在人群中发病率极高，且临床中约85%以上为良性甲状腺结节（BTN）[1]。本病病因目前尚不明确，有研究显示其发病可能与遗传、长期缺碘、内分泌失调和暴露放射线环境等因素有关[2]。BTN体积较小时，患者常无明显临床表现，随结节体积增大，患者可出现颈部增大和吞咽时异物感，需行手术治疗[3]。随着微创外科手术的发展，经颈部小切口入路的腔镜切除术在BTN治疗中应用广泛。颈部小切口较传统甲状腺切除术比，虽具有缩短手术伤口，减少术中出血量等优点，但仍难以满足患者对切口隐蔽性和美观度的需求[4]。近年来，有研究显示经胸全乳晕入路的腔镜切除术治疗BTN患者，具有切口隐蔽性更强、局部损伤更小的优点，可帮助患者术后尽快恢复，同时提高伤口美观度[5]。本研究探讨分析经胸全乳晕入路与经颈部小切口入路的腔镜切除术在BTN中的应用情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2020年6月本院收治的72例BTN患者，年龄20～55岁，平均（37.25±6.83）岁。纳入标准：符合甲状腺良性结节诊断标准[6]；经病理活检证实为良性肿瘤；患者出现明显局部压迫症状，需行手术治疗；入组病例均为单侧单发病变，肿瘤直径不超过6 cm，甲状腺肿大II度以下；患者及家属了解并知情同意。排除标准：合并严重心、肝、肾等脏器功能不全及其他免疫性相关性疾病；既往曾行头颈部手术或放疗；合并凝血功能障碍者；瘢痕体质或无法耐受手术和全身麻醉者；甲亢或病检结果显示甲状腺结节为恶性肿瘤者；妊娠或哺乳期；合并心理、精神疾病者。采用简单随机分组，患者分为观察组和对照组，每组各36例。观察组年龄21～55岁，平均（38.19±6.74）岁，男14例，女22例。对照组年龄20～53岁，平均（36.83±6.85）岁，男13例，女23例。两组年龄、性别等一般资料无显著差异（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法 两组患者均术前8 h禁食、水，术前30 min静滴抗生素预防感染；术中注意保护甲状旁腺，术后24 h行心电监护和一级护理；术后2～3 d根据患者引流情况拔除引流管，并根据患者病情给予甲状腺素药物治疗。

对照组患者采用经颈部小切口入路的腔镜切除术进行治疗，手术方法：患者取仰卧位，插管全麻后，常规消毒铺巾，切口位置取颈前胸骨切迹上方两横指处，切口长度2～3 cm。充分暴露甲状腺后置入腔镜，用血管钳夹闭甲状腺血管，钝性分离甲状腺上、下极和背侧腺叶、悬韧带。采用超声刀对病变组织进行充分切除并送病检，清创止血并留置引流管及负压吸引装置，以可吸收线分层缝合切口。

观察组患者采用经胸全乳晕入路的腔镜切除术进行治疗，手术方法：患者体位及麻醉方法同对照组，取患侧乳晕上方行10 mm弧形小切口，在拟分离皮下注射50 mL膨胀液（以1 mL肾上腺素与50 mL生理盐水配置）。以穿刺棒深入筋膜层，钝性分离皮下组织，置套管针建立CO2气腔。置入腔镜后以超声刀由颈阔肌向上分离直达甲状软骨上缘水平，充分暴露甲状腺腺体，对病变组织行大部分或次全切术并送病检。清创止血并留置引流管及负压吸引装置，以可吸收线分层缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效标准[7]根据临床症状、体征和超声检查结果对两组患者手术疗效进行评定。（1）治愈：患者喉部压迫症状完全消失，触诊和超声检查结果显示肿块完全切除，未出现淋巴结或周围组织转移，术后未出现并发症；（2）显效:患者上述症状明显减轻，触诊和超声检查结果显示肿块体积缩小＞70%，术后未出现严重并发症；（3）有效：患者症状有所缓解，肿块体积缩小＞30%；（4）无效：患者喉部压迫感未缓解甚至加重，肿块体积无明显改善或有所增加。总有效率=（治愈患者+显效患者）/总患者×100%。

1.3.2 VAS评分和美观度评分标准 记录两组患者手术一般情况，包括手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量及总住院时间、总住院费用。

采用视觉模拟量表（VAS）制定患者术后24 h疼痛评分表[8]，评分标准为（1）0分：患者无任何疼痛感受；（2）1～3分：患者出现轻微疼痛感受；（3）4～6分：患者疼痛明显，对睡眠质量有影响，但仍在可忍受范围内；（4）7～10分：患者疼痛感受强烈，难以忍受，严重影响睡眠质量和食欲。评分越高，代表患者疼痛感受越强烈。采用美观度评分表对患者手术切口美观度进行评定[9]，（1）切口皮肤感觉（0～3分）：0分代表感觉缺失，3分代表感觉完整；（2）切口皮肤淤血或色素沉着（0～3分）：0分代表淤血或色素沉着严重，3分代表无淤血或色素沉着；⑶切口瘢痕（0～3分）；0分代表切口瘢痕隆起，3分代表无瘢痕。评分越高，表示患者对手术切口美观度越满意。

1.3.3 并发症 记录两组患者手术并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用（±s）表示，采用两样本独立t检验比较组间差异，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组BTN患者临床疗效比较 观察组BTN患者治疗有效率为91.67%，高于对照组的86.11%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组BTN患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组BTN患者手术一般情况比较 两组BTN患者手术时间、总住院时间和总住院费用比较，观察组明显高于对照组，差异无统计学意义(P＞0.05)；而观察组患者切口长度、术中出血量和术后引流量明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组BTN患者手术一般情况比较（n=36，±s）

表2 两组BTN患者手术一般情况比较（n=36，±s）

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2.3 两组BTN患者VAS评分及切口美观度评分比较 观察组BTN患者术后6 h、12 h和24 h疼痛VAS评分低于对照组（P＜0.05）；观察组术后1周、1个月和3个月的美观度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组BTN患者VAS评分及切口美观度评分比较（n=36，±s）

表3 两组BTN患者VAS评分及切口美观度评分比较（n=36，±s）

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2.4 两组BTN患者手术并发症比较 观察组BTN患者手术并发症发生率为19.44%，低于对照组的25.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组BTN患者手术并发症比较[n(%)]

3 讨论

BTN是临床常见的甲状腺疾病，目前以手术治疗为主，传统的甲状腺切除术常因组织损伤重、手术切口大、术后颈部瘢痕明显而受到患者及家属的排斥[10]。随着微创技术的快速发展和患者对美观度的需求增高，具有手术创伤小和术后疼痛感受轻的腔镜手术在BTN的治疗中应用越来越广泛。经胸全乳晕入路与经颈部小切口入路的腔镜切除术是目前临床治疗BTN的常见手术方式[11]。

本研究结果显示，两组BTN患者治疗有效率分别为93.85%和90.77%，差异无统计学意义，且两组手术并发症比较无明显差异，说明经胸全乳晕入路与经颈部小切口入路的腔镜切除术都能有效清除结节病灶，同时避免严重并发症发生，对BTN均具有良好的治疗效果。本研究中，观察组BTN患者切口长度、术中出血量、术后引流量和术后疼痛评分明显低于对照组，证实了与颈部小切口入路的腔镜切除术比，经胸全乳晕入路的腔镜切除术可明显缩短手术切口长度，从而有效降低术中出血量和术后引流量，降低术后疼痛感受，促进患者伤口愈合。观察组BTN患者手术时间、总住院时间和总住院费用均高于对照组，分析其原因可能在于经胸全乳晕入路的腔镜切除术中乳晕切口距离甲状腺结节距离更远，需采用膨胀液和CO2气腔来扩大手术操作空间，从而增加了患者手术时间、总住院时间和总住院费用。

本研究结果还显示，观察组术后1周、1个月和3个月的美观度评分明显高于对照组，证实了经胸全乳晕入路的腔镜切除术可明显提高BTN患者的切口美观满意度。经胸全乳晕入路的腔镜切除术切口隐蔽，且切口瘢痕与乳晕颜色接近，可达到美容效果[12]。对比分析两组手术方式，经颈部小切口入路的腔镜切除术手术伤口相对大，术后疼痛感受较重，且颈部可见瘢痕，但手术时间、住院时间和住院费用更低。而经胸全乳晕入路的腔镜切除术手术创口更小，术后疼痛感受更轻，且颈部无瘢痕，美观度满意更高，但手术时间和住院时间更长，住院费用更高。

综上所述，经胸全乳晕入路的腔镜切除术具有手术切口小，术中出血量少，术后疼痛感轻，美观满意度高，并发症少等优点，可作为追求美容效果且不考虑经济因素的BTN患者的首选手术方式。