地佐辛联合氟比洛芬酯对子宫切除术的镇痛效果、应激及炎性因子的影响

薛傲霜，李春霞，李晶晶

（开封市妇产医院，开封 475000）

子宫切除术术后疼痛极大影响患者恢复，疼痛刺激机体发生强烈应激反应的同时影响患者机体免疫系统，甚至会导致手术疗效降低[1-2]。故减缓患者术后疼痛，对改善患者术后有重要价值。地佐辛为κ受体激动剂、μ受体拮抗剂，成瘾性小[3]；氟比洛芬酯属非甾体类靶向镇痛药，通过抑制环氧化酶并降低前列腺素合成达到减少手术创伤所引发痛觉过敏状态[4]。舒芬太尼主要作用于μ阿片受体，属强效类镇痛药，作用持续时间长[5-6]。而临床术后多用阿片类药物镇痛，但因其多数镇痛强度无封顶效应，随血药浓度上升，不良反应亦随之增加[7]。目前，非甾体类抗炎药联合阿片类药物的镇痛方案备受关注，但应用于子宫切除术中尚鲜有研究。故本研究将采用回顾性分析法，分析地佐辛与氟比洛芬酯联合应用于镇痛药，以期为临床子宫切除术镇痛和减轻副作用提供临床证据，促进基层推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年4月至2021年4月收治的131例行子宫切除术患者作为研究对象，依据患者用药方式不同，分为研究组和对照组。对照组64例，行舒芬太尼镇痛；研究组67例，行地佐辛联合氟比洛芬酯镇痛。两组患者一般资料经统计学比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料[（n，%），±s]

表1 两组患者临床资料[（n，%），±s]

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1.2 纳排标准 纳入标准：（1）行子宫切除手术患者；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级不高于Ⅲ级；（2）镇痛剂采用地佐辛联合氟比洛芬酯或舒芬太尼；（4）依从性良好，意识清醒，配合随访调查，具有一定理解和表达能力，临床资料完整。排除标准：（1）伴有肺功能不全、凝血功能、主要脏器功能异常以及免疫系统疾病；（2）长期服用镇痛药物至手术前或存在长期吸毒、酗酒药物滥用史；（3）存在视听、意识、认知障碍，精神、心理疾病；（4）伴有其他严重影响生活质量类型疾病、存在尚未控制的感染或代谢性疾病；（5）病历资料记录不全。

1.3 方法 两组患者进入手术室后监测血压、心率、心电图、血氧饱和度以及脉搏等，并常规开放静脉通路，麻醉诱导均行丙泊酚、咪达唑仑、瑞芬太尼、维库溴铵，用量1.5 mg/kg、0.04 mg/kg、1.5 ng/kg、0.1 mg/kg；术中行血浆靶控模式将瑞芬太尼与丙泊酚（均为4 ng/mL左右）于静脉持续输注，同时为维持麻醉肌肉松弛，采用维库溴铵（0.03 mg/kg）行间断推注；术毕前15 min连结镇痛泵，行3mL预注配置液用于术后镇痛负荷剂量。

观察组患者给予氟比洛芬酯（4 mg/kg）、地佐辛（0.3 mg/kg）与生理盐水混合液100 mL行静脉泵持续推注；对照组给予舒芬太尼（2μg/kg）、生理盐水混合液100 mL行静脉泵持续推注，所有患者首次背景剂量2 mL/h，术后自控镇痛0.5 mL/次，锁定15 min。

1.4 观察指标 （1）镇痛情况，分别于术后6h、12h、24 h、48 h记录视觉模拟评分法(VAS)评分[8]，0分为无痛至10分无法忍受的剧痛；Ramsay镇静评分[9]，1分为烦躁、2分为合作、3分为嗜睡、4分为可入睡亦可唤醒、5分为对唤醒反应存在延迟、6分为深睡且呼唤不醒。（2）炎性细胞因子水平测定，分别于术前、术后2 h、术后12 h、术后24 h采集患者空腹静脉血5 mL，置入抗凝试管、离心，分离血浆于-20℃保存，行酶联免疫吸附法检测血清中白细胞介素-6（IL-6）以及肿瘤坏死因子-α(TNFα)浓度。（3）应激反应，分别于术后2 h、12 h、24 h、48 h行硫代巴比妥酸法对患者丙二醛（Malondialdehyde，MDA）进行检测，行放射免疫法对患者皮质醇（cortisol，Cor）进行检测，行酶联免疫吸附法对患者肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）进行检测。测定操作均严格按试剂盒操作说明书执行。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料[n(%）]表示，进行χ2检验；计量资料（±s）表示，多组间采用单因素ANOVA方差分析，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛情况比较结果VAS和Ramsay评分两组随不同时间点、不同用药方式发生显著变化（P＜0.01），术后6 h～24 h研究组显著低于对照组（P＜0.01）。同时两组患者VAS评分在术后6 h至12 h上升后，自术后12 h后开始呈下降趋势；Ramsay评分于术后呈下降趋势。见表2。

表2 两组患者不同时点VAS评分、Ramsay评分情况（±s）

表2 两组患者不同时点VAS评分、Ramsay评分情况（±s）

注：与研究组比较a P＜0.05；与术后6 h比较*P＜0.05，与术后12 h比较#P＜0.05，与术后24 h比较^P＜0.05；视觉模拟评分法(VAS)。

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2.2 炎性细胞因子指标水平比较结果IL-6、TNFα水平随不同时间点及不同用药方式发生显著变化（P＜0.01），术后2 h～24 h研究组显著低于对照组（P＜0.01）。同时两组患者IL-6、TNF-α水平均于术前至术后2 h持续上升，术后12 h达高峰，此后呈下降趋势。见表3。

表3 两组患者不同时点IL-6、TNF-α水平（±s）

表3 两组患者不同时点IL-6、TNF-α水平（±s）

注：与研究组比较a P＜0.05；与T1比较*P＜0.05，与T2比较#P＜0.05，与T3比较^P＜0.05；白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）以及肿瘤坏死因子-α(Ttumor necrosis factorα，NF-α)。

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2.3 应激反应比较结果 MDA、Cor、E、NE水平随不同时间点、不同用药方式发生显著变化(P＜0.01)，术后2 h～24 h研究组显著低于对照组（P＜0.01）。同时两组患者MDA、Cor、E、NE水平于术后2 h至12 h上升，自术后12 h开始持续下降。见表4。

表4 两组患者不同时点MDA、Cor、E、NE水平（±s）

表4 两组患者不同时点MDA、Cor、E、NE水平（±s）

注：与研究组比较a P＜0.05；与术后2 h比较*P＜0.05，与术后12 h比较#P＜0.05，与术后24 h比较^P＜0.05；丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、皮质醇（cortisol，Cor）、肾上腺素（epinephrine，E）。

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3 讨论

子宫切除术后疼痛、拔管刺激均可激活机体应激反应，造成MDA、Cor、E、NE过量释放，并在突触前膜发生作用，增加疼痛物质释放（包括神经递质P等），从而于突触后背角痛觉传递神经元发生反应并敏化中枢，加重机体免疫抑制并影响患者手术疗效[10]。故安全有效的术后镇痛方式可使患者疼痛得以缓解甚至消除，进而降低有害应激反应并促进术后康复。舒芬太尼与传统阿片类药物（如吗啡、芬太尼等）相比，其镇痛效果更强，属临床首选阿片类受体激动药物，但其不良反应较多，严重者致使呼吸抑制，甚至危及生命[11]。

多种镇痛药物的联合镇痛手段作用不同靶位，共同发挥作用于生理、病理性镇痛，达到理想镇痛效果并减少单一药物所造成的不良反应[12]。地佐辛为阿片κ受体激动剂及μ受体拮抗剂，具有较强的内脏镇痛效果与较低的呼吸抑制、恶心、呕吐发生率[13]。氟比洛芬酯属非甾体类抗炎药，其镇痛机制主要为发挥靶向聚集作用于手术切口释放氟比洛芬，其为前列腺素合成受抑制[14]。冯海妹等[15]研究显示，因氟比洛芬酯存在封顶效应，故无法达到理想镇痛效果，而该药与阿片类药物联用可于降低药物用量的同时，与阿片类药物镇痛功效共同发生作用，提升镇痛效果。

本研究结果显示，研究组患者于术后VAS评分、Ramsay镇静评分以及MDA、Cor、E、NE水平均显著优于对照组（P＜0.05），原因可能是地佐辛激动阿片κ受体，并同时激活下丘脑-垂体-肾上腺轴(The hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)、交感神经-肾上腺髓质系统（sympatheticoadrenomedullary system），刺激释放儿茶酚胺，从而达到预防中枢敏化并缓解应激反应的效果[16]。TNF-α是创伤炎症反应早期产生的细胞因子，可启动、触发炎性反应作用[17]；IL-6是组织损伤的早期敏感指标，为术后免疫损伤主要细胞因子，具有强致炎活性，其血浆浓度亦可体现机体应激程度[18]。本研究结果显示，研究组术后IL-6、TNF-α水平均显著低于对照组，提示或因氟比洛芬酯具有阻断前列腺素E2等作用，对T淋巴细胞及巨噬细胞产生抑制作用，使血浆IL-6、TNF-α等水平下降，抑制其促炎症介质缓激肽的释放，从而抑制炎症反应[19]。故地佐辛、氟比洛芬酯两药联合协同发挥作用可达到克服单纯使用舒芬太尼药物的不足。

综上所述，地佐辛联合氟比洛芬酯应用于子宫切除术患者，具有较好的镇痛效果，同时可在一定程度上抑制炎性细胞因子产生，并降低机体应激反应，从而保持或改善患者免疫功能。