Ⅰ期游离股前外侧穿支皮瓣结合外固定支架治疗GustiloⅢC型足踝部损伤的疗效分析

江丽兵，黄欢，沈峰，陈彬祺，卢雄松

（江西省南昌市第一医院，南昌 330000）

高能量足部开放性损伤后往往合并软组织缺损而引起骨外露，倘若不予以及时有效的处理会引起创面感染、骨髓炎、骨不连等并发症，延长患者住院时间，影响肢体功能，甚至截肢[1-2]。我院自2017年1月至2020年7月收治的27例GustiloⅢC型足踝部损伤患者均采用I期游离股前外侧穿支皮瓣结合外固定支架治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月至2020年7月GustiloⅢC型足踝部损伤患者27例，男性19例，女性8例，年龄19～60岁，中位年龄38.7岁。致伤原因:交通事故伤21例，重物砸伤3例，机器绞伤2例，高处坠落伤1例。其中胫后动脉损伤16例，胫前动脉损伤9例，胫前、后动脉同时损伤2例，皮肤缺损最大面积24.0 cm×12.0 cm，最小面积5.0 cm×7.0 cm。27例患者中皮瓣血管端端吻合11例（胫前、后动脉单一动脉断裂，肢体血供良好），Flowthrough皮瓣修复16例。

1.2 纳入标准 ⑴均为GustiloⅢC型损伤；⑵年龄为18～60岁；⑶受伤至入院时间＜6 h；⑷胫前、后动脉同时损伤时，至少有一根无长段挫伤及缺损。

1.3 排除标准 ⑴合并生命体征不稳定者；⑵合并其他重要脏器损伤；⑶合并凝血功能异常者；⑷合并脑肾肝等脏器损伤者；⑸合并其他外伤或疾病难以完整耐受手术者。

2 修复方法

2.1 术前准备GustiloⅢC型足踝部损伤患者一般均为高能量损伤，入院后需全身评估受伤情况，排除其他危及生命的脏器损伤，必要时请相关科室会诊，严密观察生命体征，开通静脉通道、补液，根据已出血量及术中可能的出血量备血，尽早使用广谱抗生素，在维持生命体征平稳的同时，完善相关术前检查，和患者及家属交代病情、签字，积极与手术室、麻醉科沟通，尽快实施手术。

2.2 伤口的准备 尽量在止血带下进行手术，但要控制使用止血带的时间，使用不少于9000 mL的无菌生理盐水反复冲洗伤口，伤口及周围的皮肤需反复刷洗，消毒铺巾后，由外向内，由浅到深清除无生机组织和污染物，对于一些损伤严重的潜行伤口可切开清创，污染严重的游离骨块也一并去除，清创结束后再以大量生理盐水冲洗伤口后，更换手套、手术器械，再次铺巾。

2.3 骨折的固定 对于移位的骨块，可以使用克氏针交叉固定，涉及关节面的骨块，可选择拉力螺钉固定，保持骨质的相对完整，再打入外固定支架维持足踝部各关节的立线和稳定，尽量选择组合式外固定，因期置钉位置选择多，且可多角度固定，固定较牢靠，可作为终末固定方式。

2.4组织修复 术中探查创面，特别是血管神经及肌腱等重要组织均需尽量I期修复，术前常规应用彩色多普勒超声血流探测仪查找皮瓣供区，明确穿支部位并标记，无菌敷料先包扎创面。 结合创面形状及大小，设计皮瓣，皮瓣至少大于受区的10%。从设计皮瓣的外侧缘切开，在深筋膜浅层游离皮瓣，可带上部分阔筋膜，把阔筋膜与皮下间断缝合避免分离。于股直肌和股外侧肌间周围找到穿支，再在头戴式显微镜下逆行分离找到旋股外侧动脉主干，在游离股前外侧动脉穿支皮瓣时仔细结扎细小血管分支，对于肌皮穿支可保留血管周围1 cm左右肌袖。如果皮瓣面积相对大可携带第二、第三穿支，并应用会师法把穿支血管解剖游离，切开皮瓣内侧至皮瓣完全游离。根据受区血管情况切取所需血管长度。皮瓣切取范围7 cm×12 cm～26 cm×14 cm，受区皮肤缺损大的可取双侧股前外侧游离皮瓣。如皮瓣皮下脂肪厚，可在显微镜下修剪多余的脂肪组织，从外周到穿支点周围根据顺序阶梯样修剪，修剪过程中避免穿支损伤。将皮瓣间断缝合几针至皮瓣受区临时固定，而后在显微镜下将皮瓣的血管与受区血管吻合。吻合方式根据血管的管径和血管缺损的情况，选择端端吻合或是Flow-through，吻合后皮瓣下常规放置半管引流。皮瓣供区小于8 cm宽度一般可直接拉拢缝合，大于10 cm宽度皮瓣供区缩小创面后植皮修复。 术后前7 d内，注意观察皮瓣血运，给予抗凝、抗痉挛、抗感染等治疗。

3 结果

所有肢体均成活，皮瓣均成活良好，所有植皮均成活良好，创面一期愈合23例;创面有少许分泌物经抗感染、换药后愈合3例;1例出现踝关节腔内感染不能愈合；1例骨缺损较大的再次行植骨手术；所有患者均得到随访，随访时间5～46个月，骨折愈合时间14～35（23.5±4.3）周，未出现骨不连，愈合率达96.29%。典型病例见下图。

4 讨论

GustiloⅢC型骨折脱位肢体损伤重，软组织覆盖不佳，常伴有骨质、肌腱、血管、神经等重要组织外露，若不及时采取合适方式对其进行处理，便会引发肢体坏死、骨髓炎、骨折不愈合以及局部软组织感染等一系列并发症[3]。对于GustiloⅢC型开放性骨折原则上行外固定支架固定[4-5]。有学者认为I期清创，2周内待创面坏死界限清楚，新鲜肉芽组织长出后，完整清除失活、坏死组织，行皮瓣移植覆盖创面[6]，但早期进行软组织修复可缩短创面暴露时间，显著减少感染机会[7]。中国开放性骨折诊断与治疗指南(2019版)推荐在创面彻底清创基础上同期覆盖创面[8]，随着显微外科技术的发展，在高能创伤的四肢开放性损伤中，对于难以覆盖创面的处理，采用外固定支架固定术联合游离皮瓣修复已逐渐成为首选术式[9-12]。股前外侧皮瓣血管蒂长、分支多、穿支恒定，且切取是不需要更换体位，切取面积大，是良好的皮瓣供区，并逐渐成为Flow-through皮瓣的首选供区，不仅可修复皮肤缺损，而且可通过皮瓣轴实施血管桥接受损肢体主干血管，以此恢复肢体血供，可有效解决GustiloⅢC型损伤中大面积软组织缺损及主干血管缺损等难题[13-15]，因此有经验的手术医生在彻底清创同时Ⅰ期游离股前外侧穿支皮瓣结合外固定支架治疗GustiloⅢC型骨折能明显提高保肢成功率，降低伤口感染的发生，改善肢体功能，减少医疗费用及住院时间。