小剂量利妥昔单抗治疗造血干细胞移植后EBV感染的疗效分析

张晓翰 蔡云 汪鹏程 范憬超 陈诗彧 杜新

[摘要]目的应用小剂量利妥昔单抗治疗异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后EBV感染的疗效分析。方法回顾分析深圳市第二人民医院2018年1月至2020年12月38例allo-HSCT后应用小剂量利妥昔单抗治疗EBV感染的疗效并复习相关文献。结果本研究共纳入研究病例38例，其中35例（92.11%）完全缓解（CR），3例（7.89%）部分缓解（PR），无患者病情进展为EBV-PTLD。主要不良反应：6例（15.7%）患者出现寒战，5例（13.2%）患者出现发热，2例（5.3%）患者出现胸闷，在给予对症治疗后均缓解，缓解后能够继续完成治疗。结论小剂量利妥昔单抗在早期EBV感染的治疗中取得了较好效果，输注相关的不良反应发生较少，治疗耐受性好。

[关键词]异基因造血干细胞移植;EBV感染;利妥昔单抗;小剂量

[中图分类号]R614    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）02-0024-05

Analysis on the efficacy of low-dose rituximab in the treatment of EBV infection after hematopoietic stem cell transplantation

ZHANG Xiaohan    CAI Yun    WANG Pengcheng    FAN Jingchao    CHEN Shiyu    DU Xin

Department of Hematology，the Second People's Hospital of Shenzhen，Guangdong，Shenzhen 518035，China

[Abstract]Objective To analyze the efficacy of low-dose rituximab in the treatment of Epstein-Barr virus （EBV）infection after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation （allo-HSCT）. Methods The efficacy of low-dose rituximab for 38 patients with EBV infection after allo-HSCT admitted to the Second People's Hospital of Shenzhen from January 2018 to December 2020 was retrospectively analyzed and the related pieces of literature were reviewed. Results A total of 38 patients were included in this study，including 35 patients （92.11%）with complete response （CR），and 3 patients （7.89%）with partial response （PR），and no patient progressed to EBV-induced post transplant lymphoproliferative disorder （EBV-PTLD）. The main adverse reactions were chills in 6 patients （15.7%），fever in 5 patients （13.2%）and chest tightness in 2 patients （5.3%）. All of these adverse reactions were relieved after being treated symptomatically，which enabled patients to complete the treatment. Conclusion Low-dose rituximab is effective in the treatment of early EBV infection，with fewer infusion-related adverse reactions and good treatment tolerability.

[Key words]Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation;Epstein-Barr virus infection;Rituximab;Low dose

异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是血液疾病治疗的重要技术，而移植后并发症的管理亦与预后密切相关。EBV感染是移植后常见的一种并发症，据报道，EBV感染发生率为8.8%～65%[1-2]。部分患者可能进展为移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）[3]，EBV感染及EBV相关PTLD（EBV-PTLD）發生的危险因素主要包括去除T淋巴细胞、移植物抗宿主病（GVHD）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）的应用及人白细胞抗原（HLA）错配等[4]，是移植后长期存活的重要因素之一，所以早期控制EBV感染对移植后患者意义重大。目前针对EBV感染仍没有标准的治疗方案，治疗时机亦不明确。近年来随着利妥昔单抗及EBV特异性细胞毒性T细胞（EBV-CTL）输注等治疗方法的应用，EBV感染以及PTLD患者的预后较前提高[5-6]。本研究在既往研究报道利妥昔单抗治疗EBV感染及PTLD的基础上，探索观察小剂量利妥昔单抗抢先治疗EBV感染的治疗效果，该方案的不良反应较小，患者的耐受性好，取得了较好疗效。

1    资料与方法

1.1    一般资料

回顾分析深圳市第二人民医院血液内科2018年1月至2020年12月共38例allo-HSCT后应用小剂量利妥昔单抗治疗EBV感染的临床资料。其中，男18例，女20例，原发疾病包括急性髓系白血病19例，急性淋巴细胞白血病15例，骨髓增生异常综合征2例，NK/T细胞淋巴瘤1例，外周T细胞淋巴瘤并噬血细胞综合征1例。患者一般资料见表1。

1.2    诊断标准

EBV感染的诊断标准参照ECIL-6指南[7]及相关文献报道[8]。EBV血症：血浆EBV-DNA≥1000 copy/ml;EBV-PTLD：组织标本活检EBER或EBV抗原阳性，并具有相应临床表现，同时需具备EBV血症和/或PET-CT/CT改变，若无病理诊断依据则诊断为拟诊病例。

1.3    预处理方案及GVHD预防

单倍型供者采用经典BU/CY方案联合氟达拉滨、脂质体多柔比星，全相合供者采用BU/CY方案联合脂质体多柔比星，GVHD预防方案：ATG+环孢素（CsA）+吗替麦考酚酯（MMF）+短程甲氨喋呤（MTX）。GVHD发生时应用甲泼尼龙一线治疗，疗效不佳时应用他克莫司、卢可替尼或CD25单抗等治疗。

1.4    納入及排除标准

纳入标准：allo-HSCT后的患者血浆EBV- DNA≥1000 copy/ml，无严重感染症状，肝肾功能小于正常值上限2倍。排除标准：既往发生过利妥昔单抗过敏史者，合并严重感染或者肝肾功能损害者。

1.5    病毒感染的预防及治疗方案

造血重建后开始口服阿昔洛韦预防病毒感染。每周检测2次血浆EBV-DNA，当血浆EBV-DNA >1000 copy/ml时，开始小剂量利妥昔单抗注射剂治疗，本研究应用利妥昔单抗注射液（商品名：美罗华，上海罗氏制药，批准文号：S20170002，规格：100 mg），具体治疗方案为：利妥昔单抗注射剂100 mg加生理盐水100 ml缓慢静脉滴注，用药前予地塞米松5 mg预防不良反应。应用利妥昔单抗前至结束后6h应用心电监护检测血压、心率、血氧饱和度。

1.6    疗效评估

通过外周血EBV-DNA拷贝数、临床表现及影像学检查评估治疗效果。参考国际工作组评价疗效的标准[9]，根据疾病缓解情况分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR），未缓解（NR），疾病稳定（SD），疾病进展（PD）。随访时间截至2020年12月。

1.7    统计学方法

本研究结果数据采用SPSS 22.0统计学软件统计分析，结果采用比例描述性方法进行统计分析。

2    结果

2.1    病毒载量

本研究共纳入研究病例38例，其中37例为EBV血症，1例为EBV血症伴颈部淋巴结肿大，伴低热，未行病理检查，纳入拟诊PTLD病例，中位EBV- DNA拷贝数：1.01×10（1.25×10～1.02×10）。

2.2    用药次数及疗效

全部患者均能够耐受并完成治疗，应用次数及比例见表2，应用利妥昔单抗次数范围1～5次，累积应用利妥昔单抗76次，中位次数：2次/例。疗效评估：35例（92.11%）CR，3例（7.89%）PR，无患者病情进展为EBV-PTLD。治疗后缓解中位时间：10 d（4～29 d）。应用1、2、3周后累积CR率分别为：36.84%，73.68%，92.11%，见图1。

2.3    不良反应

应用利妥昔单抗治疗过程中主要不良反应：6例（15.7%）患者出现寒战，5例（13.2%）患者出现发热，2例（5.3%）患者出现胸闷。在给予停止用药、减慢滴速、应用小剂量地塞米松等措施后均能够缓解，缓解后能够继续完成治疗。

3    讨论

造血干细胞移植后因为持续的免疫抑制并发EBV感染是常见的并发症，若未得到有效控制进展为PTLD，会成为一种严重并发症。不同的移植类型、供者发生的危险度也有所不同[10-11]，文献报道EBV感染在allo-HSCT的患者中发生率为8.8%～65%，是影响allo-HSCT后长期生存的主要原因之一[12]。PTLD预后较差，总体病死率在50%左右，也是移植后导致死亡的重要因素之一。80%～90%的PTLD发生与EBV感染相关，因此，移植患者监测EBV感染并预防进展是至关重要的[13-14]。

EBV核酸定量阳性虽然并不是PTLD确诊的标准，但动态监测EBV核酸定量并及时采取干预措施对于预防EBV-PTLD的发生较为重要[15-16]。Zallio等[17]报道全血标本中检出EBV并且载量大于1.0×10 copy/ml的患者具有高危风险进展为PTLD，全血标本监测EBV定量是移植后患者EBV感染的很好标本，其具有较高敏感性，但其阳性预测值相对较低，特异性相对较差[18]。结合全血和血清以及血浆标本的EBV载量的检测结果，可以有效提高预测PTLD发生的敏感性及特异性;若以全血EBV定量≥20 000 copy/ml和血浆EBV定量≥1000 copy/ml为标准，则预测PTLD发生的敏感度达到100%，特异度可达到94%[19]。

目前针对EBV血症、EBV病以及PTLD的治疗方法主要包括减低免疫抑制剂剂量、利妥昔单抗抢先治疗以及EBV特异性细胞毒性T细胞（EBV-CTL）输注等[20-22]。在1984年由Starzl等提出了免疫抑制剂减量（reduction of immunosuppression，RI）治疗可使EBV-PTLD患者得到部分缓解。但是RI方案目前仍没有标准的应用方法，主要根据器官移植类型和EBV拷贝量来调整[23]。但RI带来的GVHD风险与治疗EBV-PTLD相矛盾。目前仍缺少标准的治疗方案，其应用仍有待探讨[24]。EBV-CTL在临床实施中限制条件较多，不易实施。而小剂量利妥昔单抗应用方便，不良反应小。因此推荐使用利妥昔单抗抢先治疗，早期启动抗EBV治疗可以有效降低PTLD发生，但目前仍无标准治疗方案。文献报道，当allo-HSCT患者出现EBV-DNA血症时可以开始抢先治疗[25]，关于具体EBV拷贝数目前仍无统一标准。本研究在现有文献报道的基础上采用早期启动小剂量利妥昔单抗抢先治疗的策略，在EBV拷贝数>1000 copy/ml时启动小剂量利妥昔单抗治疗方案，总体疗效较好，38例患者均获得缓解，总反应率达到100%，其中35例（92.11%）CR，3例（7.89%）PR，无患者出现疾病进展。38例患者累积应用76剂次，中位应用次数为2次/例，有14例患者（36.84%）应用1次即获得缓解，14例患者（36.84%）应用2次后缓解，73.68%的患者应用2次或以下即能够达到治疗目标。

利妥昔單抗是一种人/鼠嵌合型的抗CD20单克隆抗体，是一种新型的生物应答调节剂，其可以通过抗体依赖的细胞毒作用、补体依赖细胞毒作用和诱导凋亡等机制发挥清除CD20阳性的B淋巴细胞[26-27]，是治疗移植后EBV感染以及EBV- PTLD等疾病的重要手段，相关研究发现有效率为37%～69%[28]。另有文献[29]分析了80例EBV- PTLD患者的资料，其中有59例患者接受了利妥昔单抗治疗，3年无进展存活率（PFS）和总体存活率（OS）分别为70%和73%，而未接受利妥昔单抗治疗的患者3年PFS和OS则分别为21%和33%。Kalra等[30]研究显示，移植后患者出现1项PTLD的症状或影像学证据并EBV定量>40 000 U/ml时，抢先性应用利妥昔单抗可降低EBV-PTLD相关病死率。利妥昔单抗目前仍无标准指导剂量，多数单位参考淋巴增殖性疾病的方案，治疗剂量为375 mg/m，但由此而引发正常B淋巴细胞减低，进而导致移植后供者来源B细胞重建延迟，造成免疫功能损害，增加了发生严重感染的概率[31]。为降低相关不良反应的发生，本研究采用了100 mg/次的小剂量用药方案。在本研究中观察到利妥昔单抗输注相关的不良反应，常见的主要有寒战（15.7%）、发热（13.2%）、胸闷（5.3%），在采取停止用药、减慢滴速、应用小剂量地塞米松等治疗后均缓解，在症状缓解后重新开始用药均能够耐受，无患者因不良反应停止治疗，这也反映了这一治疗方案较好的耐受性。

总体而言，小剂量利妥昔单抗在早期EBV感染的治疗中取得了较好的效果，同时因为剂量减低，输注相关的不良反应发生较少，治疗耐受性好。但本研究也存在不足之处，因本研究为回顾性分析，对照组资料不足故未设对照组，所以未能观察对比结果，观察时间较短，总体病例数较少，结果具有一定局限性，后续将进一步扩大研究范围并总结分析，明确小剂量利妥昔单抗在EBV感染早期的治疗效果。

[参考文献]

[1] Juvonen E，Aalto S，Tarkkanen J，et al.Retrospective evaluation of serum Epstein Barr virus DNA levels in 406 allogeneic stem cell transplant patients[J]. Haematologica，2007，92（6）：819-825.

[2] Harris KM，Davila BJ，Bollard CM，et al.Virus- Specific T Cells：Current and Future Use in Primary Immunodeficiency Disorders[J].Allergy Clin Immunol Pract，2019，7（3）：809-818.

[3] Prockop S，Doubrovina E，Suser S，et al.Off-the- shelf EBV-specific T cell immunotherapy for rituximabrefractory EBV-associated lymphoma following transplantation[J].J Clin Invest，2020，130（2）：733-747.

[4] Landgren O，Gilbert ES，Rizzo JD，et al.Risk factors for lymphoproliferative disorders after allogeneic hematopoietic cell transplantation[J].Blood，2009，113 （20）：4992-5001.

[5] Claudio Annaloro，Fabio Serpenti，Giorgia Saporiti，et al. Viral Infections in HSCT：Detection，Monitoring，Clinical Management，and Immunologic Implications[J].Front Immunol，2021，11：569381.

[6] Kuwatsuka Y，Atsuta Y，Hirakawa A，et al.Use of unapproved or off-label drugs in Japan for the treatment of graft-versus-host disease and post-transplant viral infection[J].Int J Hematol，2020，112（6）：841-850.

[7] Styczynski J，van der Velden W，Fox CP，et al. Management of Epstein-Barr Virus infections and posttransplant lymphoproliferative disorders in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation：Sixth European Conference on Infections in Leukemia（ECIL-6）guidelines[J].Haematologica，2016，101（7）：803-811.

[8]韩婷婷，许兰平，刘代红，等.异基因造血干细胞移植后EB病毒感染情况分析[J].中华血液学杂志，2013，34（8）：651-654.

[9] Fox CP，Burns D，Parker AN，et al.EBV-associated post-transplant lymphoproliferative disorder following in vivo T-cell-depleted allogeneic transplantation：clinical features，viral load correlates and prognostic factors in the rituximab era[J].Bone Marrow Transplant，2014，49 （2）：280-286.

[10] Liu L，Zhang X，Feng S，et al.Epstein-Barr Virus- Related Post-Transplantation Lymphoproliferative Disorders After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation[J].Biol Blood Marrow Transplant，2018，24（7）：1341-1349.

[11] Bollard CM，Cohen JI. How I treat T-cell chronic active Epstein-Barr virus disease[J].Blood，2018，131 （26）：2899-2905.

[12] Romero Samuel，Montoro Juan，Guinot Marta，et al. Post-transplant lymphoproliferative disorders after solid organ and hematopoietic stem cell transplantation[J]. Leukemia & lymphoma，2019，60（1）：142-150.

[13]劉启发，林韧.造血干细胞移植后EB病毒相关PTLD的诊疗进展[J].临床血液学杂志，2019，32 （9）：656-659.

[14] FERRARI DE FREITAS，LILIAN，DE MELO SILVA，et al. Epidemiological and Liver Biomarkers Profile of Epstein-Barr Virus Infection and Its Coinfection with Cytomegalovirus in Patients with Hematological Diseases[J].Biomolecules，2021，11（8）：1151-1159.

[15]全国儿童EB病毒感染协作组，中华实验和临床病毒学杂志编辑委员会.EB病毒感染实验室诊断及临床应用专家共识[J].中华实验和临床病毒学杂志，2018，32（1）：2-8.

[16] Mainguy Adam，Philippakis Elise，Aurélien Sutra Del Galy，et al.Epstein-Barr virus induced post-transplant lymphoproliferative disorder presenting with unilateral retinal involvement[J].Am J Ophthalmol Case Rep，2021，23：101186

[17] Zallio F，Primon V，Tamiazzo S，et al.Epstein-Barr virus reacti-vation in allogeneic stem cell transplantation is highly related to cytomegalovirus reactivation[J].Clin Transplant，2013，27（4）：E491-E497.

[18] Fujimoto A，Suzuki R.Epstein-Barr Virus-Associated Post-Transplant Lymphoproliferative Disorders after Hematopoietic Stem Cell Transplantation：Pathogenesis，Risk Factors and Clinical Outcomes[J].Cancers，2020，12（2）：328-336.

[19] Weinstock DM，Ambrossi GG，Brennan C，et al. Preemptive diagnosis and treatment of Epstein-Barr virus-associated post transplant lymphoproliferative disorder after hematopoietic stem cell transplant：An approach in development[J].Bone Marrow Transplant，2006，37 （6）：539-546.

[20] SAMUEL ROMERO，JUAN MONTORO，MARTA GUINOT，et al.Post-transplant lymphoproliferative disorders after solid organ and hematopoietic stem cell transplantation[J].Leukemia & Lymphoma，2019，60 （1）：142-150.

[21] Kamiya T，Morio T.Viral infections after hematopoietic cell transplantation and treatment with virus-specific T-cell therapies[J].Rinsho Ketsueki，2021，62 （8）：1334-1342.

[22] Morio T，Fujita Y，Takahashi S.Immunotherapy for refractory viral infections[J].Rinsho Ketsueki，2018，59（2）：205-215.

[23] OVERKAMP MATHIS，GRANAI MASSIMO，BONZHEIM IRINA，et al.Comparative analysis of post-transplant lymphoproliferative disorders after solid organ and hematopoietic stem cell transplantation reveals differences in the tumor microenvironment[J]. Virchows Archiv，2020，478（6）：1135-1148.

[24]田樹凤，申昆玲，邓继岿.慢性活动性EB病毒感染的研究进展[J].中华实验和临床病毒学杂志，2018，32（1）：103-107.

[25]刘丽，冯四洲.异基因造血干细胞移植后EB病毒相关淋巴增殖性疾病研究进展[J].中华血液学杂志，2017，38（9）：817-821.

[26]谢正德，刘春艳，艾军红，等.EB病毒感染实验室诊断及临床应用专家共识[J].中华实验和临床病毒学杂志，2018，32（1）：2-8.

[27] Shallis RM，Terry CM，Lim SH.Changes in intestinal microbiota and their effects on allogeneic stem cell transplantation[J].American Journal of Hematology，2018，93（1）：122-128.

[28] Basso S，Compagno F，Zelini P，et al.Harnessing T Cells to Control Infections After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation[J].Front Immunol，2020，11：567531.

[29] EVENS AM，DAVID KA，HELENOWSKI.Multicenter analysis of 80 solid organ transplantation recipients with posttransplantation lymphoproliferative disease：Outcomes and prognostic factors in the modern era[J].Journal of Clinical Oncology，2010，28（6）：1038-1046.

[30] Kalra A，Roessner C，Jupp J，et al.Epstein-barr virus DNAemia monitoring for the management of posttransplant lymphoproliferative disorder[J].Cytotherapy，2018，20（5）：706-714.

[31] Christelle Retiere，Catherine Willem，Thierry Guillaume，et al.Impact on early outcomes and immune reconstitution of high-dose post-transplant cyclophosphamide vs anti-thymocyte globulin after reduced intensity conditioning peripheral blood stem cell allogeneic transplantation[J].Oncotarget，2018，9 （14）：11451-11464.