腰痹康颗粒联合经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的临床观察※

刘晨阳,顾文浩,赵 飞

(1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生培养基地,安徽 芜湖 241000;2.安徽省芜湖市中医医院,安徽 芜湖 241000)

腰椎间盘突出症是腰椎及周围组织发生退变,腰椎间盘发生变性,外周纤维环出现破损,内部的髓核组织顺着纤维环破裂口突出,刺激或压迫邻近神经根,导致腰部疼痛并发下肢神经牵涉性疼痛的一类临床综合征。近年来,人们生活方式转变,工作压力增大,腰椎间盘突出症呈现出高发病率、低龄化的特征[1],给患者的工作和生活带来困扰。随着微创脊柱内镜技术的进步,经皮椎间孔镜技术已成为手术指征明确的腰椎间盘突出症手术治疗的首选术式[2],但术后患者可能出现神经根水肿、下肢酸胀麻木等神经症状[3],预后较差。根据患者术后的症状和体征,可将腰椎间盘突出症归于“肾着”“腰痛”“痹证”等范畴,盖因邪气停留于体内,与气血相结,气机不通,气血运行不畅故“不通则痛”。经皮椎间孔镜手术不可避免耗伤人体气血,术后气血亏虚,气血运行不畅,筋脉不得濡养,故“不荣则痛”。因此,辨为气滞血瘀证,治法以行气活血、化瘀止痛为主,兼以养血。笔者采用院内特色制剂腰痹康颗粒联合经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症取得满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年9月至2020年12月芜湖市中医医院脊柱科收治的30例腰椎间盘突出症患者的临床资料,其中男16例,女14例;年龄32～75岁,平均(55.32±12.45)岁;病程6～94个月;L4～5节段病变19例,L5～S1节段病变11例。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦理审查号:ZRKXZ202008)。

1.2 诊断标准 参照«中医病证诊断疗效标准»中腰椎间盘突出症的诊断标准制定:有腰部外伤或长期腰痛病史;腰部疼痛伴下肢放射性疼痛,或下肢神经支配区感觉异常;腰椎正常生理弧度消失,腰部活动受限,腰椎棘突及椎旁肌肉压痛明显,下肢抬高40°以上出现麻木;腰椎正侧位片示腰椎有不同程度的侧弯畸形,腰椎骨质增生,CT和MRI检查显示突出的具体病变位置和突出程度[4]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;CT或MRI确诊为单一节段病变;腰腿痛6个月以上,保守治疗3个月无效;年龄30～75岁;患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 腰椎滑脱、不稳者;多节段病变椎管狭窄者;既往有腰椎手术史者;下肢症状与影像学结果不对应者;合并其他严重疾病,无法完成治疗者。

2 治疗方法

2.1 手术治疗 采用椎间孔侧后外侧入路标准TESSYS技术。患者取健侧卧位,双下肢屈髋20°,屈膝35°,腰部垫高以扩大病变节段椎间孔,胶布固定。C-臂透视定位病变节段,与术前节段测量数据结合。体表定位,旁开棘突中线8～12 cm,以头尾倾10°～15°,以背腹倾15°～30°,确定穿刺点角度方向,标记皮肤划线。常规消毒铺巾。选取0.9%氯化钠注射液(华润双鹤药业股份有限公司,国药准字H11021490)100 m L、盐酸利多卡因注射液(哈药集团三精制药有限公司,国药准字H23021157)10 m L、肾上腺素注射液(华润双鹤药业股份有限公司,国药准字H11021685)1 m L配制成混悬局麻药,采用5 m L注射器在皮肤标记定位进针点注射局麻药3 m L,18 G穿刺针逐层穿刺同时进行浸润麻醉;穿刺至上关节突时,沿关节突周围注射局麻药3 m L;穿刺突破纤维环,进入椎间孔,C-臂透视确定穿刺正确位置,退出针芯,穿刺针管道置入1级导丝后退出穿刺针;沿1级导丝切开约8 mm切口,沿1级导丝置入尖头Tony 1骨锤,打通上关节突腹侧骨质。C-臂透视确定正确位置,更换钝头Tony 2骨锤,打入上关节突腹侧椎间孔内,建立扩孔通道,退出钝头Tony 2骨锤。沿1级导针,使用第1、2级TESSYS手柄扩孔钻进行关节突成形椎间孔扩大,C-臂透视确定扩孔钻关节突成形有效,更换2级导针。沿2级导针,逐级使用第3、4、5级TESSYS手柄扩孔钻进行关节突成形椎间孔扩大。第5级TESSYS手柄扩孔钻直径9.5 mm,有效扩大椎间孔,建立工作通道,置入7.5 mm工作鞘。连接PELD镜头射频电凝与7.5 mm工作鞘,连接3 000 mL袋装0.9%氯化钠注射液冲洗。使用盘内向椎管内技术,按顺序进行镜下探查:①镜下探查椎间隙界面,确定上下软骨终板的位置界面,切除盘内髓核。②镜下探查后纵韧带界面,切开后纵韧带,进入椎管内界面。③镜下椎管内,探查神经硬膜腹侧界面,探查行走神经入口及出口,切除压迫组织,行腹侧界面减压。④调整工作鞘位置。⑤镜下探查黄韧带、神经硬膜背侧界面,切除压迫组织,行腹侧界面减压。⑥镜下止血。⑦镜下观察神经活动度及硬膜搏动,手术结束。

2.2 腰痹康颗粒治疗 术后第1日开始,给予腰痹康颗粒(芜湖市中医医院制剂室,皖药制备字Z20180010000,10 g/袋)口服治疗。组成:当归12 g,丹参9 g,红花9 g,杜仲9 g,延胡索9 g,赤芍9 g,白芷9 g,黄芪9 g,三七粉6 g,制天南星9 g,川芎9 g,血竭3 g,白芍9 g,白及3 g,木瓜6 g,黑豆9 g。以上药物研成粉末,封装成袋,开水冲服,每次1袋,每日3次,饭后服用。连续治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①视觉模拟评分法(VAS)评分。分别于术前1 d及术后7、30、90 d采用VAS评价患者疼痛程度,VAS评分越高代表患者疼痛越剧烈。②Oswestry功能障碍指数(ODI)评分。分别于术前1 d及术后7、30、90 d采用ODI评价患者腰椎功能的恢复程度,评分越高代表功能障碍越严重。③日常生活改善情况。术后90 d采用改良Mac Nab评估患者日常生活改善情况[5]。优:腰部症状完全消失,恢复正常工作与生活;良:腰部仅存在轻微不适,轻微影响活动,对生活无太大影响;可:腰部症状减轻不明显,对生活有一定影响;差:治疗前后无差别,甚至加重。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组内比较采用单因素重复测量方差分析;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)VAS及ODI评分比较 30例患者术后7、30、90 d的VAS、ODI评分均低于术前,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 30例腰椎间盘突出症患者手术前后视觉模拟评分法评分、Oswestry功能障碍指数评分比较(分,±s)

表1 30例腰椎间盘突出症患者手术前后视觉模拟评分法评分、Oswestry功能障碍指数评分比较(分,±s)

注:1.VAS,视觉模拟评分法;ODI,Oswestry功能障碍指数。2.与术前1 d比较,△P＜0.05。

观察指标 术前1 d评分 术后7 d评分 术后30 d评分 术后90 d评分VAS 7.96±0.61 2.39±1.22△ 1.71±0.83△ 1.02±0.77△ODI 42.89±8.37 22.43±8.76△ 18.92±7.41△ 16.36±7.23△

(2)症状改善情况 30例患者改良Mac Nab优良率为96.67%(29/30)。

4 讨论

随着现代微创技术的发展,经皮椎间孔镜TESSYS技术已成为治疗腰椎间盘突出症的主要手术方式,经皮椎间孔镜TESSYS技术可以通过经皮穿刺,在椎间孔内置入内镜,并借助内镜的直视作用取出髓核并修复纤维环[6],但术中刺激神经根,会导致术后出现神经水肿,残留腰腿痛、下肢酸胀麻木等症状[7]。

腰椎间盘突出症归属于中医“痹证”范畴,«素问·痹论»曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”外感风寒湿热之邪、内伤久病及闪挫跌仆均可导致筋脉痹阻,出现腰痛及下肢麻木的症状。«七松岩集·腰痛»指出:“闪肭挫气之所碍,腰内空腔之中,为痰湿瘀血凝滞,不通而为痛。”说明瘀血存留会导致腰痛发生。椎间孔镜术虽为微创手术,仍会耗损机体正气,导致气机运行不畅,血脉瘀滞,不通则痛,不荣则痛,出现术后腰痛伴下肢残余痛症状。腰痹康颗粒为安徽省芜湖市中医医院院内制剂,组成药物包括当归、丹参、红花、赤芍、三七、川芎等,方中当归养血活血、通经止痛,为君药。延胡索、三七活血止痛,赤芍、川芎行气活血,共为臣药。«本草经解»记载延胡索能行血中气滞,气中血滞,治疗全身痛症;在活血剂中应用川芎可增强全方行气之功。红花、丹参活血化瘀,血竭、白及活血止血以增强当归之功,杜仲补肾强骨,黄芪行滞通痹,木瓜舒筋活络,可治痹证筋脉拘挛,共为佐药。制天南星散结消肿,黑豆入肾经,共为使药。白芷、白芍缓急止痛。全方共奏活血化瘀、通络止痛之功。现代药理学研究表明,当归可以促进血液流通,增强机体造血功能[8];延胡索的生物碱类成分延胡索甲素、延胡索乙素均有镇痛效果[9];川芎可改善微循环,抗血栓形成[10]。

本研究结果显示,30例患者术后7、30、90 d VAS、ODI评分均低于术前(P＜0.05),术后90 d改良Mac-Nab优良率为96.67%(29/30),表明腰痹康颗粒联合经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症疗效确切,可减轻患者疼痛,加快患者术后康复,值得临床推广应用。本研究发现,腰痹康颗粒可能有升高血糖的效果,不利于糖尿病患者群体的推广。后续拟进一步研究无糖型颗粒制剂工艺,以更好地服务大众。