急性心肌梗死患者并发心源性休克的相关影响因素分析

张 琼

（乐山市市中区人民医院心血管内科，四川 乐山 614000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）主要指冠状动脉因急性、持续性缺血、缺氧导致的心肌坏死，临床上多有持久而剧烈的胸骨后疼痛，休息与服用硝酸酯类药物后不能完全缓解，严重影响患者健康与生活质量；心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指心脏在短时间内心排出量急剧且明显降低，从而导致各器官严重灌注不足而引起全身微循环功能障碍，出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍以及重要脏器损害为特征的临床综合征，是AMI最为严重的一种并发症，也是导致AMI死亡的主要原因之一，是临床治疗的难点与重点[1]。目前关于AMI患者并发CS的研究多集中于治疗方面，而关于AMI患者并发CS的危险因素研究较少。鉴于此，本研究旨在探讨AMI患者并发CS的危险因素，为进一步预防AMI患者并发CS提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2021年1月乐山市市中区人民医院收治的520例AMI患者的临床资料，根据患者是否并发CS将其分为合并CS组（30例）与未合并CS组（490例）。纳入标准：所有患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[2]中关于AMI的相关诊断标准，且合并CS组患者符合《急性心肌梗死并心源性休克的诊断与治疗》[3]中相关诊断标准者；伴有皮肤湿冷、少尿、肢端发绀、脉搏细弱等表现者；血清高敏肌钙蛋白T（hs‐cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK‐MB）水平超过参考范围上限2倍；冠状动脉狭窄＞70%；临床资料完整者等。排除标准：合并凝血功能异常者；肾、肝等重要器官功能不全者；严重心律失常者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 检测方法 入院后，采集两组患者清晨空腹静脉血约5 mL，取其中2 mL，采用血细胞计数仪检测白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）水平；剩余3 mL静脉血以3 500 r/min的转速离心15 min取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清超敏‐C反应蛋白（hs‐CRP）、血清肌钙蛋白T（TNT）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL‐C）水平，采用放射免疫法测定血清肌红蛋白（MB）水平；另采用多普勒超声心动图仪检测左室射血分数（LVEF）水平。

1.3 观察指标 ①心肌梗死部位与冠脉病变。统计两组患者心肌梗死部位与冠脉病变情况，包括急性ST段抬高型心肌梗死部位（前壁、非前壁）、冠脉病变支数（单支病变、双支病变、三支病变）。②影响AMI患者并发CS的单因素分析。根据电子病历系统收集两组患者临床资料，包括年龄、性别、高血压史、高血脂史、心梗史、饮酒史、病变血管定位、糖尿病史、术前心肌梗死溶栓实验（TIMI）血流分级为3级[4]、发病至入院时间、入院时心率、体质量指数（BMI）、LVEF，全血WBC、Hb，血清hs‐CRP、TNT、MB、HDL‐C 水平等。③ AMI患者并发 CS的多因素Logistic回归分析。将AMI患者是否并发CS作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料以[例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验，多组间比较采用χ2趋势检验；计量资料以(±s)表示，行t检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌梗死部位与冠脉病变 合并CS组急性ST段抬高型心肌梗死部位为前壁、冠脉三支病变占比均显著高于未合并CS组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者心肌梗死部位与冠脉病变情况比较[例(%)]

2.2 单因素分析 合并CS组中有高血压史、左主干病变、术前TIMI血流分级为3级、有高血脂史患者占比及全血WBC、血清hs‐CRP、TNT峰值、MB水平均显著高于未合并CS组，男性占比、LVEF水平均显著低于未合并CS组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者年龄、心梗史、饮酒史、糖尿病史、发病至入院时间、入院时心率、BMI、全血Hb、血清HDL‐C水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 影响AMI患者并发CS的单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析 将AMI患者是否并发CS作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，进行AMI患者并发CS的多因素Logistic回归分析，结果显示，急性ST段抬高型心肌梗死部位为前壁、冠脉三支病变、高血压史、高血脂史、全血WBC水平升高、血清MB水平升高均为影响AMI患者并发CS的独立危险因素，差异均有统计学意义（OR= 2.079、2.069、3.425、3.360、4.242、3.347，均P＜0.05），见表 3。

表3 影响AMI患者并发CS的多因素Logistic回归分析

3 讨论

AMI为临床多发的急性危重心血管疾病之一，主要指在冠状动脉病变的基础上，出现冠状动脉血供中断或急剧减少，相应心肌持久而严重的急性缺血造成的心肌坏死。CS是指因患者心脏功能极度减退，造成心输出量明显减少，导致严重周围循环衰竭的综合征[5]。CS多发生于AMI发病后数日内，是AMI的常见并发症，若未进行及时处理，可进一步加重患者病情，甚至导致患者死亡。因此，分析影响AMI患者并发CS的危险因素，对临床采取积极的预防、治疗及改善患者预后，降低患者病死率意义重大。

本研究通过多因素Logistic回归分析结果显示，急性ST段抬高型心肌梗死部位为前壁、冠脉三支病变、伴有高血脂史、高血压史、全血WBC水平升高、血清MB水平升高均是AMI患者并发CS的独立危险因素。分析其原因可能为，急性ST段抬高型心肌梗死部位为前壁时，最容易发生室壁瘤，容易有附壁血栓，影响心功能，进而导致CS的发生；冠脉三支病变说明心肌梗死病情严重，坏死的心肌更易被纤维瘢痕组织替代，使心肌丧失活动能力，最终

注：AMI：急性心肌梗死；TIMI：心肌梗死溶栓实验；BMI：体质量指数；WBC：白细胞计数；LVEF：左室射血分数；hs‐CRP：超敏‐C反应蛋白；Hb：血红蛋白；TNT：肌钙蛋白T；MB：肌红蛋白；HDL‐C：高密度脂蛋白胆固醇。形成CS[6]。高血脂、高血压等基础疾病均可对患者血管系统造成损害，使得患者心脏负荷增加，一旦发生AMI，致使患者心排血量降低，进而导致CS发生，与李馨妍等[7]研究结果相符。对于合并高血压、高血脂等基础疾病的AMI患者需给予特殊护理，尤其需注意血压、血脂水平及心、肺等重要脏器的检查，积极治疗基础疾病，避免血管系统受损，进而减少CS的发生风险。发生AMI后，尤其在梗死范围较大时，心室功能将受到损伤，释放肌红蛋白、乳酸脱氢酶等有害物质，导致心肌损害加重，对心肌收缩舒张功能产生抑制作用，进而易增加AMI患者并发CS的风险[8]。在AMI患者心肌梗死缺血区域，白细胞大量聚集并被激活，大量的氧自由基被释放出来，损害细胞膜离子通道和转运功能，使得肌浆网和线粒体运输钙离子（Ca2+）运输功能受损，造成Ca2+超出承载力，引起心肌细胞缺血、缺氧，进而增加患者并发CS的风险；对于全血WBC水平升高的AMI患者，临床需重视对患者的血常规检测，若出现WBC水平升高，可根据情况给予适量抗生素，以预防CS的发生。AMI患者心肌细胞膜在心肌缺血、缺氧的状况下受到损伤，将MB释放出来，导致MB进入血浆，增加左心室充盈压与心脏容量负荷，心功能出现不同程度的损伤，心肌收缩无力情况加重，增加CS的发生风险[9]。对于血清MB水平升高的AMI患者，需完善心脏彩超与心电图检查，并在专科医生指导下检查诊断后制定个体化治疗方案，给予抗凝、抗血小板、扩冠等治疗，以恢复患者心肌收缩，早期恢复心肌供血，减轻心肌损伤，预防CS的发生[10]。临床可密切关注具备以上高风险特征的AMI患者的病情进展，针对性、预防性给予药物治疗，减轻心肌损伤，避免发展为CS，改善患者预后。

综上，AMI患者并发CS的危险因素包括急性ST段抬高型心肌梗死部位为前壁、冠脉三支病变、伴有高血脂史、高血压史、全血WBC水平升高、血清MB水平升高等，临床需尽早识别CS的危险因素，并给予患者针对性的治疗和干预，以预防AMI患者并发CS。