血液透析患者动静脉内瘘早期失功的影响因素及血压节律、血压变异性变化

田关源，郑 玲，钟晓泽，吴义强，吴武忠

（揭阳市人民医院风湿肾内科，广东 揭阳 522095）

维持性血液透析是终末期肾病患者的主要治疗方案之一，而血管通路是维持性血液透析患者的生命线，动静脉内瘘与其他通路相比，因具有寿命长、创伤小、并发症少、干预少、费用低等特点，已成为维持性血液透析患者公认的首选血管通路[1]。但动静脉内瘘因成熟不良致内瘘失功的发生率较高，且血管通路失功仍是透析患者住院的首要原因[2]。长期临床实践证明，自体动静脉内瘘也存在一定的早期功能失功现象，一旦自体动静脉内瘘失功将会严重影响患者治疗效果与生活质量[3]。血流动力学因素与透析通路相关，尤其是血压可能会成为影响动静脉内瘘失功的因素，而目前相关报道观点尚未统一。动态血压监测能更全面、客观地反映血压水平和血压昼夜节律变化[4]。基于此开展本研究，旨在探讨血液透析患者动静脉内瘘早期失功的影响因素及血压节律、血压变异性变化，现将研究结果作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至11月揭阳市人民医院收治的122例进行维持性血液透析的患者，开展前瞻性研究。所有患者中男性59例，女性63例；年龄39～78岁，平均（64.23±7.66）岁；其中糖尿病肾病40例，原发性肾小球肾炎35例，免疫球蛋白A（IgA）肾病23例，高血压性肾病14例，狼疮性肾炎6例，梗阻性肾病4例；合并症：糖尿病66例，高血压88例。纳入标准：符合《肾脏病学（第3版）》[5]中的相关诊断标准，进行维持性血液透析的终末期肾病患者；年龄20～80岁者；实施上肢腕部动静脉内瘘术（头静脉与桡动脉端侧吻合）者等。排除标准：术侧艾伦（Allen）试验阳性者；术侧桡动脉狭窄或闭塞者；术侧头静脉近端有狭窄或血栓者；四肢近端静脉或中心静脉狭窄、血栓或因毗邻病变阻碍静脉回流者；预计存活时间短于3个月者；术侧锁骨下静脉留置心脏起搏器者；有动静脉内瘘手术禁忌证（如凝血功能障碍、感染及不能配合手术等）者等。本研究经揭阳市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 动静脉内瘘通畅性评估 动静脉内瘘失功判断标准：内瘘充盈不良，上方不能触及震颤，血管杂音微弱，或未能闻及，血流量＜200 mL/min，血流量过少或者血流终止，不能达到血液透析的最低血流量要求；内瘘通畅判定标准：内瘘充盈良好，上方触及震颤，可闻及响亮血管杂音，血流量≥ 200 mL/min[6]。以是否动静脉内瘘术后早期失功分为初级通畅组（102例）与早期失功组（20例）。其中内瘘早期失功的判定标准：术后内瘘成熟不良或开始透析后3个月内透析血流量不足以维持透析[7]。

1.2.2 一般资料 ①人口学资料：性别、年龄、身高、体质量。②临床资料：合并症、血小板计数、总胆固醇、C‐反应蛋白、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素等，采集所有患者空腹静脉血5 mL，一部分血样采用全自动血气分析仪检测血小板计数；另一部分血样进行离心（3 000 r/min，10 min）取血清，采用化学发光法检测血磷水平，全自动生化分析仪检测总胆固醇水平，采用酶联免疫吸附实验法检测血清C‐反应蛋白、全段甲状旁腺激素水平。

1.2.3 动态血压监测 日常活动下，于术前24 h采用携带式动态血压监测仪器（德国IEM公司，型号：Mobil‐O‐Graph）监测动态血压，日间于6∶00至22∶00进行监测，30 min/次，夜间于22∶00至次日6∶00进行监测，夜间睡眠时间＜6 h或日间睡眠＞10 h则数据无效。血压节律参数包括：24 h平均收缩压（24 h SBP）、24 h平均舒张压（24 h DBP）、夜间SBP及DBP下降率。血压变异性指标包括：24 h收缩压标准差（24 h SBP SD）、24 h舒张压标准差（24 h DBP SD）及变异系数（CV），CV=标准差/平均数；夜间血压均值比白天血压均值下降率≥ 10%称杓型血压，＜10%称非杓型血压[8]。

1.2.4 多普勒超声检查 于术前24 h采用便携式彩色多普勒超声仪器（美国索诺声公司，型号：M‐Turbo）进行检测。扫查肱动脉、桡动脉、尺动脉及头静脉，观察其是否存在狭窄或闭塞，在上臂近肘部止血带束臂并嘱患者握拳以测量加压扩张后头静脉直径，开启彩色多普勒血流显像测定血流量。

1.3 观察指标 ①统计维持性血液透析患者动静脉内瘘术后早期失功的发生情况。②比较初级通畅组和早期失功组患者一般情况、临床指标及术前内瘘彩超参数。③比较两组患者动态血压监测参数。④采用K‐M生存曲线分析术后1年患者内瘘通畅率。⑤采用多变量Cox回归分析法分析维持性血液透析患者术后动静脉内瘘早期失功的影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料以(±s)表示，行t检验；计数资料用以[例(%)]表示，行χ2检验；应用K‐M法对患者术后1年内瘘通畅曲线进行绘制，并采用log‐rank检验进行比较；采用多变量Cox回归分析法分析动静脉内瘘早期失功的危险因素。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动静脉内瘘术后早期失功情况及初级通畅组和早期失功组患者一般情况、临床指标及术前内瘘彩超参数 122例患者中，早期失功20例，占比为16.39%，初级通畅102例，占比为83.61%。早期失功组患者年龄、糖尿病患者占比、血小板计数、血清C‐反应蛋白、总胆固醇、血磷、全段甲状旁腺激素均显著高于初级通畅组，头静脉直径、桡动脉血流量、头静脉血流量、束臂后头静脉直径及束臂后头静脉血流量显著低于初级通畅组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 初级通畅组和早期失功组患者一般情况、临床指标及术前内瘘彩超参数比较(±s)

表1 初级通畅组和早期失功组患者一般情况、临床指标及术前内瘘彩超参数比较(±s)

项目 初级通畅组(102例)早期失功组(20例 ) t/χ2值 P值年龄 (images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, 岁 ) 58.62±9.51 68.02±11.71 3.886 ＜0.05女性[例(%)] 54(52.94) 9(45.00) 0.422 ＞0.05糖尿病[例(%)] 48(47.06) 18(90.00) 12.417 ＜0.05高血压病[例(%)] 71(69.61) 17(85.00) 1.971＞0.05血小板计数(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, ×109/L)187.00±51.00 216.00±69.00 2.186 ＜0.05血清 C‐反应蛋白(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mg/L) 2.38±0.06 10.31±4.60 17.708 ＜0.05总胆固醇 (images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mmol/L) 4.04±1.26 4.89±0.96 2.855 ＜0.05血磷 (images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mmol/L) 1.61±0.41 1.94±0.42 3.278 ＜0.05血清全段甲状旁腺激素(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, pg/L) 414.51±87.89 507.02±102.09 4.190 ＜0.05桡动脉直径 (images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mm) 2.29±0.78 2.38±0.66 0.483 ＞0.05桡动脉血流量(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mL/min) 301.88±57.99 119.33±57.67 12.884 ＜0.05头静脉直径 (images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mm) 2.37±0.89 1.90±0.78 2.200 ＜0.05头静脉血流量(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mL/min) 145.23±38.23 107.76±27.09 4.176 ＜0.05束臂后头静脉直径(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mm) 3.02±0.99 2.11±0.39 4.039 ＜0.05束臂后头静脉血流量(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mL/min) 235.23±32.43 167.89±31.12 8.545 ＜0.05

2.2 初级通畅组和早期失功组患者动态血压监测参数 与初级通畅组比，早期失功组患者24 h SBP、24 h SBP SD、24 h SBP CV、非杓型血压患者占比均显著升高，而夜间SBP、DBP下降率均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 初级通畅组和早期失功组患者动态血压监测参数比较

2.3 术后1年内瘘通畅率 维持性血液透析患者动静脉内瘘术后通过电话、微信及门诊复诊方式定期随访1年，应用K‐M法绘制术后1年内瘘通畅率曲线，采用log‐rank检验进行比较，早期失功组1年内累积通畅率为0，初级通畅组1年内累积通畅率为85.29%，初级通畅组1年内通畅率显著高于早期失功组，差异有统计学意义（χ2=143.67，P＜0.05）；122例患者中，3个月内初级通畅率为83.61%，1年内通畅率为71.31%，见图1。20例早期失功组患者，其中2例脑血管意外死亡，2例心肌梗死死亡，2例急性心力衰竭死亡，5例血栓形成，4例内瘘吻合口狭窄，5例流出道狭窄。

图1 术后1年内瘘通畅率曲线

2.4 血透患者动静脉内瘘早期失功的影响因素 以内瘘早期失功为因变量，以年龄、糖尿病、血小板、血清C‐反应蛋白、总胆固醇、血磷、iPTH等为自变量，进行多变量Cox回归分析，结果显示，C‐反应蛋白水平升高、术前头静脉直径降低、非杓型血压、24 h SBP SD升高均为动静脉内瘘早期失功的危险因素，差异均有统计学意义（RR= 2.245、3.334、3.567、3.412，均P＜0.05），见表 3。

表3 影响血透患者动静脉内瘘早期失功的多变量Cox回归分析

3 讨论

目前，动静脉动静脉内瘘早期失功率仍较高，血液透析患者治疗的重点仍然是保护自体动静脉内瘘的功能及延长其使用寿命[9]。相关研究显示，动静脉内瘘术后3个月、半年及1年内瘘通畅率逐渐下降，与本研究结果基本相符[10]。动静脉内瘘形成术后，由于氧化应激、组织缺氧、血流动力学紊乱、内皮细胞损伤等的影响，从而引起血管重塑（血管向外扩张和/或静脉动脉化）失败是早期失功的主要原因。

相关临床研究显示，动态血压监测可较为准确和全面地评估慢性肾脏病患者的血压状态，预测患者心肾的不良预后[11]。血压变异性是高血压患者靶器官损害的危险因素，而收缩压变异性（SBP SD）、舒张压变异性（DBP SD）是反映血压变异性的主要指标。本研究中，与初级通畅组比，早期失功组患者24 h SBP、24 h SBP SD、24 h SBP CV、非杓型血压患者占比均显著升高，而夜间SBP、DBP下降率均显著降低，提示血液透析患者动静脉内瘘早期失功也受血压影响，其原因可能在于，透析期间体质量增长率主要反映机体体液积聚情况，过多的水、钠潴留可导致患者电解质代谢紊乱及体液失衡，从而使血压变异性加重；SBP升高提示人体动脉内压上升，从而导致内瘘静脉同期内获得较高的压力冲击，使患者静脉微结构损伤加剧，不利于静脉的缓慢性动脉转化进程，影响血液透析患者动静脉内瘘成熟，增加早期失功的风险[12]。

目前国内外研究认为，老年人（年龄＞65岁）、吸烟、存在并发症（糖尿病、冠心病）、贫血、低血清白蛋白、动脉硬化、透析中低血压、透析后压迫止血时间≥ 30 min、头静脉内径＜2 mm的患者动静脉内瘘早期失功率较高[13‐14]。本研究中多变量Cox回归分析结果显示，C‐反应蛋白升高、术前头静脉直径越小，患者动静脉内瘘早期失功的发生风险越高。其中，早期失功组患者头静脉直径太小可直接影响内瘘血流量，继而增加失功的风险[15]。同时多变量Cox回归分析中，C‐反应蛋白水平升高为血透患者动静脉内瘘早期失功的影响因素，可能机制为血管壁炎症状态导致单核细胞及T淋巴细胞浸润，引起内皮细胞损伤，继而出现血管内膜不规则增生，导致内瘘狭窄[16]。因此，医护人员应加强内瘘维护意识，定期监测相关实验室指标，并及时调整用药；同时，加强对患者及家属健康宣教，提高其治疗依从性。目前动态血压监测相关研究表明，维持性血液透析患者血压昼夜节律改变，夜间血压增高，大多呈非杓型血压[17]。临床研究显示，非杓型血压是终末期肾病患者靶器官损伤、心血管事件的危险因素[18]。本研究结果显示，非杓型血压为动静脉内瘘早期失功的危险因素，可能与血压昼夜节律紊乱，产生波动的剪切力，导致血管内膜平滑肌细胞增生有关[19]，升高的短时血压变异性可致左室增大、收缩功能受损，并增加心血管事件的发生率，而长时血压变异性为维持性血液透析患者心血管事件和全因死亡率的独立危险因素[20]，但目前尚无研究表明收缩期血压变异性与动静脉内瘘早期失功的关系，本研究提示24 h SBP SD为血透患者动静脉内瘘早期失功的影响因素，目前机制不明，血压变异性升高可能通过血液透析时循环压力波动出现组织缺氧，并造成器官损害，并引起血管损伤[21]。在临床中应及时给予患者合理的降压治疗，尤其针对非杓型血压患者，降低24 h SBP SD水平，可降低动静脉内瘘早期失功的发生风险。

综上，C‐反应蛋白水平升高、术前头静脉直径降低、非杓型血压、24 h SBP SD升高均为动静脉内瘘早期失功的危险因素，改善维持性血液透析患者炎症状态，降低24 h SBP SD，可降低动静脉内瘘早期失功的发生风险，同时临床需密切观察术前头静脉直径，以预测内瘘是否成熟。但本研究为单中心小样本，随访时间短，需要进一步扩大样本量、延长随访时间，进行深入研究。