内镜冷圈套器息肉切除术在右半结肠小息肉患者中的应用

邓唐华，刘志刚

明溪县总医院内镜室，福建明溪 365200

结直肠息肉是指隆起于结肠或直肠表面的肿物，可单发或多发，发病率约为1.6%～12.0%，严重影响了患者的消化系统健康与生活质量[1]。通常情况下，炎性息肉能够随着肠道炎症改善而逐渐好转，而腺瘤性息肉则无法自行消失，且具有一定的恶变风险，所以临床普遍主张在内镜下实施切除治疗[2]。内镜下高频电凝电切术是治疗结直肠息肉的主要技术，具有操作简便、创伤小等优势，然而该技术在切除病变的同时对于创面与周围组织过度烧灼，增加了术后穿孔、迟发性出血等并发症概率[3]。同时，高频电凝电切术切除标本时易灼损病变组织，标本质量欠佳，干扰了术后病理组织学评估的准确性，甚至造成术后处置偏差。内镜冷圈套器切除术是一种完整切除率高、用时短、利于创口愈合的治疗技术，为结直肠息肉的治疗提供了新选择。欧洲胃肠镜学会指南已将内镜冷圈套器息肉切除术作为结直肠小息肉（1～9 mm）的推荐治疗术式[4]。然而，内镜冷圈套器息肉切除术在我国基层医院的开展范围有限，部分临床学者对其应用效果与安全仍有质疑[5]。为了进一步完善结直肠小息肉患者的治疗方案，该研究方便选取2019年5月—2021年4月于该院应用内镜冷圈套器息肉切除术治疗193例右半结肠小息肉患者，并与193例行高频电凝电切术切除术患者的治疗情况进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均为方便选取该院收治的右半结肠小息肉患者386例。纳入标准：经肠镜检查证实为右半结肠小息肉；息肉直径3～10 mm；具有内镜下息肉切除术指征；所有患者对该次研究方案知情，并已签署知情同意书。排除标准：无痛内镜诊疗禁忌证；高度疑似恶性肿瘤；合并缺血性肠病、炎性肠病等器质性疾病；结肠切除术史；肠道清洁准备差（波士顿肠道准备评分量表≤6分）；严重心脑血管与肝肾功能障碍；血液系统疾病。386例患者以随机数表划分为两组，各193例。对照组（共有息肉811个）中男101例，女92例；年龄30～76岁，平均（56.65±4.78）岁；病理类型为腺瘤96例，炎性息肉65例，增生性息肉32例。研究组（共有息肉802个）中男102例，女91例；年龄30～75岁，平均（56.48±4.50）岁；病理类型为腺瘤96例，炎性息肉64例，增生性息肉33例。上述基线资料对比中，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，该次研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均采取常规术前检查与肠道准备。术前检查：了解患者既往病史、用药史，并进行详细的体格检查。术前完善血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等检查，签署治疗知情同意书。肠道准备：术前1～2 d摄入低渣半流质食物，术前1 d服用1 000 mL温水+复方聚乙二醇电解质散1盒（国药准字H20020031）溶液，术前4～6 h再分次服用2 000 mL温水+复方聚乙二醇电解质散2盒+西甲硅油乳剂1盒（进口药品注册证号H20160184）进行肠道清洁，直至排出清水样大便。研究组行无痛肠镜下冷圈套器息肉切除术，方法：进镜至患者回肠末端，之后缓慢退镜，待发现右半结肠息肉后先以白光及窄带成像观察，明确息肉形态与大小，针对观察欠清者可行0.2%靛胭脂染色观察。根据息肉位置调整内镜，使用冷圈套器套取息肉与边缘2～3 mm的组织，完成后收紧圈套器并向肠壁方向下压，快速收紧圈套器机械性切除息肉，由内镜钳道回收标本。观察创面是否存在息肉组织残留，并采用相同方法切除。通过生理盐水冲洗后，观察创面有无明显渗血，根据有无活动性出血及创面大小酌情使用金属夹夹闭创面。对照组行无痛肠镜下高频电凝电切术，方法：进镜的观察方法与研究组相同，首先向息肉基底处黏膜注入生理盐水水垫，以圈套套住病灶与边缘2～3 mm组织，并用高频电圈套进行切除操作，由内镜钳道回收标本送。微血管出血以圈套器尖端电凝止血，大血管出血以止血钳电凝止血，穿孔以钛夹夹闭。术后指导患者卧床休息，禁食24 h后摄入流食，适量补液，密切观察有无腹胀、腹痛等情况，以及大便颜色。

1.3 观察指标

①比较两组患者息肉的完全切除率与标本回收率；②比较两组息肉平均直径、术中切除操作时间与住院时间；③比较两组并发出血与黏膜下层累及损伤情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，采用Pearsonχ2或连续性校正χ2检验。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组息肉完全切除率与标本回收率对比

两组息肉完全切除率对比差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组息肉病灶标本回收率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者息肉完全切除率与标本回收率对比[息肉个数（%）]Table 1 Comparison of the complete resection rate and specimen recovery rate of the two groups of polyps[number of polyps(%)]

2.2 两组患者息肉平均直径、术中切除操作时间与住院时间对比

两组息肉平均直径与住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术中切除操作时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者息肉平均直径、术中切除操作时间与住院时间对比（±s）Table 2 Comparison of average polyp diameter,intraoperative resection operation time and hospital stay in the two groups(±s)

表2 两组患者息肉平均直径、术中切除操作时间与住院时间对比（±s）Table 2 Comparison of average polyp diameter,intraoperative resection operation time and hospital stay in the two groups(±s)

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2.3 两组患者并发出血与黏膜下层累及损伤情况对比

研究组并发出血率、黏膜下层累及损伤发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发出血与黏膜下层累及损伤情况对比[n（%）]Table 3 Comparison of the two groups of concurrent bleeding and submucosal involvement damage[n(%)]

3 讨论

近年来，随着人们生活方式与饮食结构的变化，结直肠息肉的发病率也不断攀升，给人们的健康与生活质量带来了巨大的影响[6]。有研究发现，约20%～30%的结直肠癌由结直肠锯齿状息肉进展而来，包括增生性息肉、无柄锯齿状腺瘤与锯齿状腺瘤[7]。国外一项调查显示，尽早发现并治疗结直肠息肉能够将结直肠的癌病死率降低14.7%[8]。因此，及时诊断与完全切除结直肠息肉对于防控结直肠癌具有重要的意义。

右半结肠下端连接盲肠，上缘在肝下与横结肠相连，往往是结肠癌的高发部位，而右半结肠腺瘤也是结肠癌的独立危险因子[9]。目前，临床针对右半结肠息肉主要采用内镜下切除术治疗，然而不同术式的开展效果存在差异性[10]。高频电凝电切术是治疗直肠息肉主要技术，具有操作简便、创伤小等优势，然而切除后被焦痂掩盖的创面能够引起短暂止血假象，随着术后摄食与排便频次的增加，创面摩擦能够导致焦痂与止血夹脱落，继而引起腹痛、腹胀、迟发性出血等问题[11-12]。内镜冷圈套器息肉切除术则是一种非电凝治疗技术，不仅操作简便，且完整切除率高，利于创口愈合[13]。为了进一步完善右半结肠小息肉患者的治疗方案，该研究对比了内镜冷圈套器息肉切除术与高频电凝电切术切除术的应用效果。该文研究中，研究组息肉病灶完全切除率99.13%与对照组98.64%对比差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组息肉标本回收率98.75%高于对照组96.05%（P＜0.05）。完整的息肉标本对于术后病理评估，以及进一步治疗工作具有重要的意义。然而，电凝所致的标本损伤在临床中比较常见，且对小息肉标本的影响更大。有报道显示，标本组织坏死造成的病理失判率高达16.5%[14]。该研究中，虽然两种技术对于息肉的切除效果相当，但内镜冷圈套器息肉切除术下标本保存的完整性更为理想，究其原因为：内镜冷圈套器息肉切除术利用圈套器的物理切割特点套取病灶与周围正常黏膜，且一次性完全切除病变，利于获取到完整的标本；高频电凝电切术则以热效应对病灶与周围组织进行切除，为了避免电灼伤，操作者往往将圈套器与基底部保持一定距离，所以标本质量相对较差。同时，高频电凝电切术操作时易灼损病变组织，也能够干扰术后病理组织学评估的准确性。李华铭等[15]对70例老年右半肠小息肉患者应用了内镜冷圈套器息肉切除术治疗，结果发现该组息肉切除时间（1.47±1.25）min短于常规高频电切术（3.46±1.84）min。该文研究中，研究组息肉平均直径（5.06±0.80）mm、住院时间（4.52±0.85）d与对照组（5.08±0.78）mm、（4.65±0.76）d对比差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术中切除操作时间（1.52±1.20）min较对照组（3.50±1.65）min短（P＜0.01）。可见，内镜冷圈套器息肉切除术操作步骤相对简单，术中未使用高频电设备与注射针，操作精准，进一步缩短了切除时间。

有研究发现，由于内镜下切除术操作角度与视野相对较小，加之内镜检查时注气与牵拉作用，能够加剧胃肠蠕动，干扰定位的准确性，增加了术后穿孔与出血风险[16]。高频电圈套器的工作原理是通过高频电装置形成的热量促使细胞变性，并对组织进行切割，由于纵向与轴向属于非均匀性热传导，所以极易导致热相关性组织损伤[17]。内镜冷圈套器息肉切除术则使用最少的工具获取到完整的圈套切缘，无需使用灼烧技术，避免了热损伤，进一步降低并发症风险。蒋丽等[18]对120例结肠息肉患者分别应用了内镜冷圈套器息肉切除术（观察组）与常规高频电切术（对照组），结果显示观察组术后出血率5.0%低于对照组23.33%。该文研究结果与上述结果相近，研究组并发出血率0.52%、黏膜下层累及损伤发生率1.04%较对照组4.15%、5.18%低（P＜0.01）。可见，内镜冷圈套器息肉切除术能够有效降低出血并发症概率，减少黏膜下层累及损伤，保障治疗的安全性。

综上所述，内镜冷圈套器息肉切除术在右半结肠小息肉患者中具有显著的应用效果，具有操作简便、标本回收率高、创伤小等优势，适于临床推广。