颈椎单开门椎管扩大成形术后矢状位影像学变化与疗效相关性研究

顾洪闻， 付玉平， 李林洋， 魏永存， 郑 滨， 谢雁春， 于海龙.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 6044；.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 006；.中国医科大学研究生院，辽宁 沈阳 0

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是以颈椎椎间关节结构退化为病理基础，其主要压迫或刺激脊髓及伴行血管，引发神经感觉、运动障碍[1-4]。单开门椎板成形术适应颈椎病涉及3个及3个以上节段病变且伴随椎管狭窄和脊髓压迫等临床症状，该方法主要通过扩大椎管面积，使脊髓漂移来完成对脊髓的间接减压。虽然椎板成形术保留了颈后方骨性结构，但此类手术通过术区显露会损伤后方肌肉韧带等结构，从而导致颈椎矢状位失衡[5]。有研究显示，脊柱矢状面失衡可导致相关临床症状，加速退行性疾病的进展[6-7]。虽然目前关于颈椎术后序列变化与临床结局的具体关联尚无统一定论，但一些患者术前颈椎前凸明显，接受颈椎后路手术后，颈椎矢状位平衡改变，这种变化会导致不良临床结局，严重者甚至需要再次手术[8-11]。因此，对行后路单开门椎管扩大成形术的多节段CSM矢状位参数变化的评估有助于预测术后疗效[11]。因此，本研究旨在探讨颈椎单开门椎管扩大成形术后矢状位影像学变化与疗效的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年1月至2017年7月收治的106例脊髓型颈椎病患者为研究对象。其中，男性 79 例，女性27例；年龄范围37～81岁，年龄(59.8±12.3)岁。纳入标准：(1)压迫节段≥3个的CSM；(2)行颈椎后路C3～C7单开门椎管扩大成形术。排除标准：(1)合并直性脊柱炎、后纵韧带骨化等；(2)既往颈椎手术史，患有神经源性疾病、肿瘤病史、外伤史；(3)部分资料缺失及失访。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 作C3～T1后正中切口，逐层切开，显露椎板。用球磨钻在左侧开骨槽，保留内层皮质，用咬骨钳于右侧开椎板，切开黄韧带。自下而上将右侧椎板逐一缓慢掀起，剥离并切断黏连带，完全掀开椎板。减压后，于C3～C7右侧侧块与右侧椎板间用迷你钛板固定，内固定钉锁紧。逐层缝合切口，留置负压引流，术毕。术后矢状位影像学检查：患者仰卧于摄影架前，两足分开，身体站稳。患者身体长轴与暗盒长轴平行，头稍后仰。两肩尽量下垂，X线计算机成像影像板上缘超出枕外隆凸，下缘低于第二胸椎。中心线对准第4颈椎，与IP板垂直。术后疗效以视觉模拟疼痛评分(visual analog scale，VAS)、改良日本骨科协会评分(modified Japanese Orthopaedic Association，mJOA)[31]参数作为客观的评价指标。本组106例患者均行10～22个月随访。

2 结果

2.1 颈椎矢状位参数及神经功能指标变化 末次随访时，本组106例患者C1～C2 Cobb角、T1倾斜角(T1 slope，T1S)、C2～C7矢状垂线轴(C2～C7 sagittal vertical axis，C2～C7 SVA)均较术前增加，差异有统计学意义(P<0.05)。C2～C7 Cobb角、颈倾角(cervical tilting，CERT)均较术前减低，差异有统计学意义(P<0.05)。VAS评分、mJOA评分均较术前有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后矢状位各参数及神经功能变化评分

2.2 颈椎参数变化与神经功能指标变化的相关性 C1～C2 Cobb角变化与C2～C7 SVA变化呈强正相关(r=0.632)，与CERT变化呈弱负相关(r=-0.301)；C2～C7 Cobb角差值与C2～C7 SVA变化呈中度正相关(r=-0.502)，与CERT变化呈强正相关(r=0.638)；术后VAS变化与C2～C7 SVA变化呈中度负相关(r=-0.443)，与CERT变化呈弱正相关(r=0.308)，P<0.05。mJOA变化与C1～C2 Cobb角变化呈正弱相关(r=0.279)，与C2～C7 SVA变化呈中弱正相关(r=0.289)，与CERT变化呈弱负相关(r=-0.312)，P<0.05。

3 讨论

颈椎伸屈活动是颈椎功能的重要体现[12-14]。颈椎矢状位的失衡会导致颈椎局部应力增高，间盘退变，从而引发脊髓受压改变[15]。颈椎矢状面平衡会向下影响胸腰椎的平衡，同时，胸腰椎亦会影响颈椎。对于C2～C7，其前柱是椎体和椎间盘，后柱是双侧关节突关节。颈胸段交接区是后凸与前凸的过渡区，起到固定与活动作用。在健康人群中，75%～80%颈椎前凸位于C1～C2节段，下颈椎对颈椎前凸的贡献较小，但手术前后引发的前凸角度变化对颈椎功能恢复和退变产生重要影响。有研究显示，颈椎后路手术侵及颈后肌-韧带复合体，降低颈椎活动范围、影响颈椎前凸以及椎板成形术后颈部矢状面平衡[16-18]。

Cobb角是颈椎矢状位平衡的重要参数，亦常用于侧弯的度数测量。本研究中，术后C1～C2 Cobb角增加，上颈椎相对于术前过伸；描述下颈椎曲度参数是C2～C7 Cobb角，其显著降低说明下颈椎前凸较小，在临床影像资料中，部分患者颈椎变直；C2～C7 SVA、CERT的显著上升说明颈椎作为一个整体，其重心前移；T1S增加说明颈胸段过屈。TIS及C1～C2 Cobb角改变是在代偿颈椎的整体变化。T1S描述了颈椎基座的平衡程度，其影响头部的平衡和水平视线，亦是代偿下颈椎曲度变化和颈椎重心的前移。但如果增加过大，颈部后方肌群会处于拉伸状态来维系颈椎平衡，此状态下行全椎板切除术，肌肉群会受到破坏，远期预后不佳[19]。上颈椎过伸通过头部后仰而保持视线平衡，这可能是寰枕关节肌肉疲劳，轴性症状加重的原因。SVA过大提示颈椎失衡，亦会引发相应的临床症状。本研究中，颈部重心相关参数(C2～C7 SVA、CERT)术后变化与其他参数变化均存在显著相关性。这提示术后颈椎整体发生了矢状位序列重组，或许术后C2～C7 SVA以及CERT增大是颈椎矢状位序列改变的重要因素，甚至是始发因素。颈椎矢状平衡被认为是影响颈椎术后疗效的有效评价参数[20]。本研究中，术后C2～C7 SVA显著增加，颈椎发生前倾，颈椎重心位置有前移趋势。Tang等[6]随访113例椎管扩大成形术患者，发现C2～C7 SVA>40 mm时，影响手术疗效。无论参数的具体数值如何，这都证明C2～C7 SVA在衡量颈椎矢状位平衡作用。但Lin等[16]研究显示，mJOA评分与C2～C7 SVA无显著相关性。这可能与样本偏差有关，需要进一步研究来证实。在本研究中，术前、术后的平均值远低于35 mm，未对手术疗效产生影响。本研究中，VAS的变化与C2～C7 SVA、CERT的变化存在相关性。因此，疼痛症状的改善可能与神经压迫解除有关。部分患者轴性疼痛的加重可能与颈部肌肉僵硬相关[15，21]。轴性症状的加重与C2～C7 SVA、CERT的变化存在相关性，这说明颈部重心位置亦是一个可以评价颈部疼痛的参数。术后颈椎矢状面出现失平衡现象，可能与颈后部肌肉韧带复合体的破坏有直接关系，这需要进行更深入的研究[22]。术后矢状位影像学变化较多集中在应力分布平衡、矢状位前移的代偿及水平视线的维持三方面[23-25]。术后由于肌肉的损伤、椎体结构的破坏，导致一系列代偿的发生，此时，矢状位的数字参数作为衡量颈椎平衡变化的指标显得尤为重要。同时，单开门颈椎术前应参考此类参数。本研究中，mJOA变化与C2～C7 SVA、CERT变化之间存在相关性，C2～C7 SVA和CERT代表头颈部重心位置参数，这说明颈椎矢状位序列改变引起头颈部重心位置改变，这可能促进颈脊髓功能恢复。当然颈脊髓功能的恢复亦可能得益于术后脊髓压迫的解除[26-28]。VAS评分、JOA评分的改善均与C2～C7 SVA、CERT的变化存在相关性，颈椎重心位置的变化对颈椎的疗效起重要作用。

综上所述，颈椎单开门椎管扩大成形术后颈椎曲度发生变化，其中上颈椎曲度过伸，下颈椎曲度变直，颈部重心位置前移，颈椎基底部曲度变大,且颈部重心位置在颈椎矢状面序列改变过程中发挥重要作用。VAS评分、mJOA评分的改善均与C2～C7 SVA、CERT的变化存在相关性，颈椎重心位置的变化对颈椎的疗效起重要作用。本研究存在的局限性：(1)仅探讨CSM在单开门椎管扩大成形后的矢状位参数变化，未研究其他术式或颈椎疾病在此类情况下的临床意义；(2)未将颈椎椎旁肌肉对颈椎的拉伸作用考虑在内；(3)未将脊髓压迫程度、椎管狭窄程度进行分类和统计；(4)本研究是一项回顾性研究，未进行长期随访。