高血压伴急性脑梗死患者24 h动态心电图及24 h动态血压监测指标研究

周 权， 左绍秀.池州市人民医院 心电图室，安徽 池州 4700；.枞阳县人民医院 心电图室，安徽 铜陵 46700

高血压是指以体循环动脉血压升高为主要特征，可伴心、脑、肾等实质器官损害的临床综合征，是心脑血管疾病的主要危险因素[1]。急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)是高血压常见的严重并发症，约有54%的ACI由血压升高引起，常引起不同程度的心电图和血压改变[2]。24 h动态心电图可长时间连续记录并分析人体心脏在活动与安静状态下的心电图变化状况，包括ST水平趋势图、心率变异，对心律失常、心肌缺血有重要的诊断价值[3]。24 h动态血压监测可测定患者昼夜24 h内每间隔一定时间的血压值，对高血压的诊断和心脑血管并发症的预防有重要意义[4]。本研究选取60例高血压患者并对其进行24 h动态心电图及血压监测，旨在为高血压合并ACI的早期预防和治疗提供一定参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019年1月至2020年12月收治的60例高血压患者为研究对象，根据ACI发生情况分为无脑梗死组(n=41)与脑梗死组(n=19)。纳入标准：满足高血压防治指南中对原发性高血压的诊断[5]。排除标准：合并肝肾功能不全；合并心力衰竭；不能配合24 h动态心电图、24 h动态血压监测；临床资料不完整。ACI诊断及纳入标准：符合急性缺血性脑卒中诊治指南中诊断标准[6]，经核磁共振和CT影像学检查确诊，且均为首次发病，发病到就诊时间<12 h。无脑梗死组患者男性25例，女性16例；年龄范围48～85岁，年龄(65.02±9.47)岁；高血压病程范围5～16年，病程(10.48±2.55)年。脑梗死组患者男性11例，女性8例；年龄范围46～85岁，年龄(69.63±10.41)岁；高血压病程范围5～16年，病程(10.37±2.62)年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者或家属签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 24 h动态心电图监测 两组患者入院后行24 h动态心电图监测。患者取仰卧位，肌肉处于放松状态，分别于左右侧锁骨、肋弓以及锁骨中线交点处安置电极R、L、N、F，安置胸前导联电极位置于V1～V6处后开始24 h动态心电图实时监测，并由经验丰富的心电图专家对结果进行评价。异常表现包括心律失常、房室传导阻滞和ST-T段变化。心律失常：房(室)性早搏数≥1%的总心搏数；房(室)性心动过速≥3个的连发异位搏动，且24 h出现次数≥4次，心房颤动均为阵发性。心肌缺血：ST段呈水平型或下斜型降低趋势≥0.1 mV，若原ST段已有降低趋势，则在其基础上再降低≥0.1 mV，并至少持续1 min。

1.2.2 24 h动态血压监测 两组患者入院后行24 h动态血压监测，仪器选择迪姆软件(北京)有限公司DMS-ABP型 24 h动态血压分析仪，监测时间为早晨8:00至次日早晨8:00。日间(6:00至22:00)设置仪器参数每30 min自动测量1次；夜间(22:01至5:59)设置仪器参数每1 h自动测量1次。监测期间避免剧烈运动和情绪激动。记录日间收缩压(systolic blood pressure,SBP)、日间舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、夜间SBP和夜间DBP，计算昼夜 SBP和昼夜DBP节律。记录患者血压类型，夜间血压下降率≥15%判定为昼夜节律存在，定义为杓型；夜间血压下降率<15%判定为昼夜节律消失，定义为非杓型；夜间血压高于日间血压，定义为反杓型。

昼夜血压节律=(日间血压平均值-夜间血压平均值)/日间血压平均值×100%

2 结果

2.1 两组患者24 h动态心电图结果比较 两组室性心动过速患者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。脑梗死组房性早搏、房性心动过速、室性早搏、ST段改变和T波改变患者比例显著高于无脑梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者24 h动态心电图结果比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者昼夜心律失常与ST段改变比较 两组日间心律失常、夜间ST改变患者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。脑梗死组夜间心律失常、夜间ST改变患者比例高于无脑梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者昼夜心律失常与ST段改变比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者24 h动态血压结果比较 脑梗死组日间、夜间SBP和DBP均高于无脑梗死组，昼夜血压节律低于无脑梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者血压类型比较 两组非杓型血压类型患者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。脑梗死组杓型血压类型患者比例显著低于无脑梗死组，反杓型血压类型患者比例显著高于无脑梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者24 h动态血压结果比较血压/mmHg)

3 讨论

随生活方式的改变，高血压发病率逐年递增，且呈现年轻化趋势[7]。有研究报道，高血压是脑血管疾病常见病因和危险因素，机体长期高血压状态会引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增殖与纤维化、管壁增厚与管腔狭窄，进而导致心、脑和肾器官与组织缺血、缺氧，发生ACI[8-9]。国内外研究报道，高血压伴ACI发病率逐年增长，且患者多起病急，若治疗不及时常导致患者死亡和残疾[10-11]。因此，选择合适的检查方法对疾病早期诊断与筛查有重要意义。24 h动态心电图与24 h动态血压监测不仅可反映血压与心电图的变化趋势，还可反映两者在日间与夜间的关系。

表4 两组患者血压类型比较/例(百分率/%)

本研究发现，脑梗死组房性早搏、房性心动过速、室性早搏、ST段改变和T波改变患者比例显著高于无脑梗死组，分析其原因，可能与ACI致病机制有关。脑部血管病变使ACI患者机体处于应激状态，分泌更多的儿茶酚胺和肾上腺素，进而引起冠状动脉收缩，并诱导早搏、室性心动过速等心脏疾病[12]。24 h动态心电图检测可及时察觉患者早期发生的房性早搏、房性心动过速、室性早搏和室性心动过速等病理变化，对预防ACI具有良好的借鉴价值。

有研究报道，ACI患者心电图呈现为心律失常和ST改变[13]。本研究发现，两组日间心律失常、日间ST改变患者比例无差异，但脑梗死组夜间心律失常、夜间ST改变患者比例显著高于无脑梗死组，表明患者在白天行常规心电图检查时多为正常状态，24 h动态心电图通过持续监测日间与夜间心电图变化，可发现患者是否存在室性心动过速、心房颤动、早搏等。分析其原因，ACI患者梗死区多在脑干及丘脑-基底节区，是支配控制心脏系统的自主神经中枢所在部位，其梗死状态可能损害人体正常的神经中枢和传导通路，导致心律失常和心脏细胞病变，出现心电图的异常表现。

有研究报道，高血压合并脑梗死患者昼夜血压节律低于单纯高血压疾病患者[14]。本研究中，脑梗死组日间、夜间SBP和DBP均高于无脑梗死组，昼夜血压节律低于无脑梗死组。分析其原因，可能与脑组织缺血、缺氧状态引起的机体应激与代偿有关，高血压合并ACI患者脑部血管缺血、缺氧激活了维持组织血流量的心血管调节机制，而坏死组织周围缺血半暗带区血液灌注水平与血压水平密切相关，削弱患者夜间血压降低的水平。

本研究发现，脑梗死组杓型血压类型患者比例显著低于无脑梗死组，反杓型血压类型患者比例显著高于无脑梗死组。正常人群血压变化有清楚的日间/夜间模式，血压在日间达高值，夜间降至最低值，清晨血压在短时间内迅速上升到日间水平，呈现双峰一谷的“杓”型[15]。该生理变化与机体对心脑等器官的保护作用有关[16]。若夜间血压下降水平较低或发生血压上升，则会导致血压昼夜节律发生异常，而血压昼夜节律异常是心血管不良事件的高危因素。有研究对高血压患者进行随访发现，血压节律消失(非杓型高血压)是高血压发生脑梗死的危险因素[17]。然而，本研究两组非杓型高血压患者比例无显著差异，分析其原因可能与本研究中纳入样本量较少有关，未来研究将会扩大样本量进行更为深入的探讨。

综上所述，高血压并发ACI患者较高血压患者更易出现心律失常、心肌缺血、昼夜血压升高、血压节律降低，通过24 h动态心电图和24 h动态血压监测可有助于发现患者血压和心电图的异常变化，有利于高血压人群中ACI的早期筛查。