输尿管镜下应用球囊扩张器联合1470nm激光在男性尿道狭窄治疗中的临床应用

夏似龙 冯堃 徐晶 周大宏 王锋

[摘要]目的比較输尿管镜下应用球囊扩张器联合1470 nm 激光与冷刀内切开治疗男性尿道狭窄的疗效及安全性。方法回顾性分析黑龙江省医院2019年6月至2021年6月收治的男性尿道狭窄患者52例的临床资料，依据手术方法不同分为两组，联合组28例采用输尿管镜下应用球囊扩张器联合1470 nm 激光治疗，冷刀组24例采用尿道冷刀内切开治疗。比较两组患者手术时间、术后住院时间、复发率、再手术率、术后并发症、残余尿量（RUV）、术后拔除尿管1个月最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）。结果两组手术时间、术后住院天数、术后并发症发生率差异无统计学意义（P >0.05）;联合组术后复发率、再手术率均明显低于冷刀组，差异有统计学意义（P <0.05）;两组术后 RUV 均低于术前，但两组手术前后 RUV 比较，差异无统计学意义（P >0.05）;两组术后Qmax均高于术前（ P <0.05），且术后联合组Qmax明显高于术后冷刀组，差异有统计学意义（P <0.05）;两组术后 IPSS 评分、QOL 评分均较术前降低（ P <0.05），两组术前 IPSS 评分、QOL 评分差异无统计学意义（P >0.05），两组术后 IPSS 评分、QOL 评分差异无统计学意义（P >0.05）。结论输尿管镜下应用球囊扩张器联合1470 nm 激光治疗男性尿道狭窄，与尿道冷刀内切开术比较具有降低手术复发率、减少手术次数、明显改善排尿功能等优势，是治疗男性尿道狭窄疗效更好的手术方式。

[关键词]尿道狭窄;输尿管镜下球囊扩张术;1470 nm 激光;尿道内切开术

[中图分类号] R699  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）08-0155-05

Clinical application of ureteroscopy with balloon dilator and 1470 nm laser in the treatment of male urethral stricture

XIA  SilongFENG  KunXU  JingZHOU  DahongWANG  Feng

1. Department of Urology， Heilongjiang Provincial Hospital， Heilongjiang， Harbin 150036， China;2. Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang， Harbin 150001， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of balloon dilator combined with 1470 nm laser under ureteroscopy and internal urethrotomy with cold knife in the treatment of male urethral stricture. Methods The clinical data of 52 male patients with urethral stricture admitted to Heilongjiang Provincial Hospital from June 2019 to June 2021 were retrospectively analyzed and 52 patients were divided into two groups according to different surgical methods. The combination group （n=28） was treated with the balloon dilator combined with 1470 nm laser under ureteroscopy， and the cold knife group （n=24） were treated with internal urethrotomy with cold knife. The operation time， postoperative hospital stay， recurrence rate， reoperation rate， postoperative complications and residual urine volume （RUV）， maximum urinary flow rate （Qmax） after catheter removal for 1 month after operation， international prostate symptom score （IPSS）， quality of life （QOL） assessment were compared between the two groups. Results There were no significant differences in operation time， postoperative hospital stay， and postoperative complication rate between the two groups （P >0.05）; the postoperative recurrence rate and reoperation rate of the combination group were significantly lower than those of the cold knife group， with statistically significant differences （P <0.05）; the postoperative RUV of the two groups was lower than that before operation， with no statistically significant difference （P >0.05）; the postoperative Qmax of the two groups was higher than that before operation （P <0.05）， and the postoperative Qmax in the combination group was significantly higher than that in the cold knife group， with statisticallysignificant difference （P <0.05）; the postoperative scores of IPSS and QOL of the two groups were lower than those before operation （P <0.05）. There were no significant differences in IPSS and QOL scores between the two groups before operation （P >0.05）， and there were no significant differences in IPSS and QOL scores between the two groups after operation （P >0.05）. Conclusion The use of balloon dilator and 1470 nm laser under ureteroscopy in the treatment of male urethral stricture has the advantages of reducing the recurrence rate and the number of operations， and significantly improving urination function， compared with internal urethrotomy with cold knife. Therefore， it is a better surgical method for treating male urethral stricture.

[Key words] Urethral stricture; Balloon dilatation under ureteroscopy;1470 nm laser; Internal urethrotomy

尿道狭窄是泌尿外科常见多发病，指各种因素引起的尿道管腔狭窄，使排尿时阻力增加，从而引起排尿困难的一类疾病[1]，其病因包括先天性、炎症和创伤性[2]。国内研究显示，我国创伤所致尿道狭窄占54.0%，其次为医源性尿道狭窄占33.3%[3]。由于尿道狭窄可引起尿路感染、肾功能不全、泌尿系统结石，因此危害较大[3]。目前临床治疗尿道狭窄的方法可归为开放手术（尿道端端吻合术、替代物尿道重建手术）和腔内治疗，由于开放手术复发率高、损伤大，加之近年来微创技术发展、微创设备更新，腔内手术（如经尿道冷刀内切开）已成为尿道狭窄的主要治疗方式。本研究通过对黑龙江省医院（我院）52例尿道狭窄患者的治疗情况进行比较分析，以期发现临床治疗男性尿道狭窄的有效疗法。现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2019年6月至2021年6月收治的52例男性尿道狭窄患者的临床资料。根据手术方法的不同将52例患者分为两组，联合组28例，采用输尿管镜下球囊扩张器联合1470 nm 激光治疗;冷刀组24例，采用尿道冷刀内切开治疗。联合组平均年龄（44.36±12.13）岁，平均病程（7.68±2.21）个月，平均狭窄长度（1.34±0.37）cm，尿流率3.9～9.4 ml/s;冷刀组平均年龄（44.76±12.2）岁，平均病程（7.41±3.51）个月，平均狭窄长度（1.41±0.21）cm，尿流率3.9～8.6 ml/s，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①术前均行尿道造影明确诊断为尿道狭窄，尿动力学检查示膀胱逼尿肌正常;②狭窄长度≥2.0cm;

③症状主要为排尿中断、尿线变细、排尿踌躇、尿失禁等;④最大尿流率<15 ml/s。

1.3 排除标准

①儿童尿道狭窄;②肿瘤导致尿道狭窄者;③尿道狭窄合并严重泌尿系感染者;④尿道狭窄合并凝血功能障碍者;⑤神经源性膀胱者。

1.4 手术方法

联合组：硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，患者取截石位，术区消毒铺巾，应用（德国狼牌）Wolf  F8/9.8硬性输尿管镜进镜至狭窄段，发现狭窄段尿道坚硬、管腔成小孔状，镜体不能通过，经输尿管镜工作通道置入斑马导丝入膀胱，拔除硬性输尿管镜，将30 F 球囊（COOK 扩张球囊导管，型号： AUBS-6-4）在斑马导丝引导下置入尿道，并在输尿管镜下调整球囊位置，使球囊中部位于尿道狭窄处。接入高压注射泵，球囊内注入0.9%氯化钠注射液（石家庄四药有限公司，国药准字 H13023202），将高压注射泵加压至25 kPa，维持5 min 后将高压注射泵压力降为0，撤出球囊，再置入输尿管镜观察尿道狭窄处扩张情况，若狭窄处扩张不明显，可再次置入球囊进行扩张。通过输尿管镜工作通道置入1470 nm 激光，在斑马导丝引导下分别切开9、12、3点处瘢痕，采取由浅入深、纵向切割、边切割边止血的手术方法，瘢痕切除完毕后向膀胱内注入0.9%氯化钠注射液行排尿实验，目的是观察排尿情况，观察是否有尿道外括约肌的损伤，以此来初步评价手术效果[4]。术后留置三腔导尿管，导尿管气囊注入20～30 ml 0.9%氯化钠注射液固定。术后留置导尿管时间为4周，常规应用抗生素防治感染。

冷刀组：同样选取硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位，术区消毒铺巾，缓慢将21 F 尿道镜（德国狼牌 Wolf）进镜至狭窄处，首先将斑马导丝插入膀胱，再用冷刀沿导丝切开12点处瘢痕组织，切开狭窄环后将尿道镜进至膀胱内，以便应用尿道镜镜体再次对狭窄处进行扩张，留置尿管及术后处理同联合组。

1.5 观察指标及评价标准

1.5.1 比较两组患者的住院时间、手术情况及术后恢复情况记录两组患者的手术时间、术后住院时间、复发率、再手术率、残余尿量（residual urine volume， RUV）及术后拔除尿管1个月最大尿流率（Qmax）。

1.5.2 比较两组患者术前及术后的生活质量使用国际前列腺症状评分（international prostate symptom  score，IPSS）[5]、生活质量评分（quality of life，QOL）[6]。 IPSS 评分标准：轻度症状0～7分、中度症状8～19分、重度症状20～35分; QOL 评分标准：高兴0分、滿意1分、大致满意2分、还可以3分、不太满意4分、苦恼5分、很糟6分。

1.5.3 比较两组患者的并发症发生情况记录两组患者的并发症发生情况，包括尿外渗、勃起功能障碍、勃起疼痛。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 23.0进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x ± s）表示，行 t 检验，计数资料用[n （%）]表示，行χ2检验， P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间、术后住院时间、术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。术后复发率和再手术率比较，联合组明显低于冷刀组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

2.2 两组排尿功能指标、评分指标比较

两组术前排尿功能指标、评分指标比较，差异无统计学意义（P >0.05）。两组术后 RUV 均低于术前，术后Qmax均高于术前，差异有统计学意义（P <0.05）。术后联合组Qmax显著高于冷刀组，差异有统计学意义（P <0.05）。两组术后 IPSS 评分和 QOL 评分均明显低于术前，差异有统计学意义（P <0.05），两组之间术后的 IPSS 评分、QOL 评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表2。

3讨论

男性尿道狭窄是泌尿外科常见病，治疗的关键在于减少尿道再次损伤，彻底切除瘢痕组织。但如何彻底切除瘢痕组织，一直是国内外泌尿外科界的一个难点，因此，男性尿道狭窄也成为泌尿外科的棘手疾病[7]。治疗男性尿道狭窄的成熟方式为尿道成形术，可达到73.8%的远期成功率，甚至对于≤3.0 cm 的球部尿道狭窄患者，尿道狭窄段切除端端吻合成形术（EPA）成功率达90%[8]，但 EPA 对术者经验要求高、术后并发症多，术后再次尿道狭窄的概率高，且再次手术治疗难度极大。

自1972年 Sachse 首次采用冷刀切开治疗尿道狭窄以来，临床医生发现冷刀内切开具有直视下操作、副损伤发生少、恢复快等优点，因此冷刀切开已成为治疗男性尿道狭窄的常用方法。针对男性尿道狭窄易复发的情况，泌尿外科医生对于复发患者往往会采取多次尿道冷刀内切开[9]进行治疗，这就导致了一些并发症的出现，如尿道局部瘢痕挛缩、狭窄长度较术前有所延长，从而增加了再次手术的難度[10]。近年来随着钬激光应用越来越广，其用于治疗男性尿道狭窄效果也得到认可，但随着时间的推移，狭窄切口边缘会再次出现瘢痕，致使尿道狭窄复发率仍较高[11]。颊黏膜是目前最广泛应用于尿道成形术供体组织，然而进行颊黏膜尿道移植后的患者供体部位可能会出现瘢痕、挛缩、疼痛、麻木或腮腺导管损伤等并发症，导致患者住院时间延长，花费更高[12]。

相比较而言，输尿管镜下球囊扩张器联合1470nm 激光有以下优点：①输尿管镜直径细小，进镜时对尿道黏膜损伤轻，视野清晰集中，能充分了解狭窄段情况，在识别尿道假道方面有着明显的优势[13];②无放射性损伤，安全性更高。本研究使用的球囊扩张导管直径约2 mm，中间可以穿过亲水导丝，可以顺着导丝滑过尿道狭窄段，只对尿道狭窄段局部扩张，不损伤正常尿道，避免了传统暴力扩张产生的医源性损伤[14]，加之术中不需要向尿道内注入造影剂以观察球囊的位置，避免了医患双方遭受放射性照射;③球囊+激光联合，成功率高。经过尿道自然腔隙进行高压扩张操作虽简单安全，但尿道狭窄处的病变组织没有被去除，容易再次狭窄。 CHHABRA 等[15]回顾性分析了144例尿道狭窄应用 COOK 球囊导管（6Fr）扩张治疗患者，结果显示21例患者术后1年内因尿道狭窄需要再次辅助治疗。1470 nm 半导体激光是一种近红外激光，有利于被血红蛋白和水吸收，其组织穿透深度仅为1 mm，组织凝固约0.6 mm，可对血管内皮细胞产生直接热损伤，抑制血管内皮生长因子的产生。由于激光特有的定向作用，使其消融深度控制在2～3 mm，从而使激光产生的热量仅作用于狭窄部位，使狭窄所在区域瘢痕组织消融凝固，局部细胞溶解死亡，以达到消融瘢痕、治疗尿道狭窄目的[16]。

本研究中，两组患者术后 RUV 均低于术前，术后Qmax均高于术前，说明内镜术式改善患者排尿功能效果确切;两组患者的术后 IPSS 评分和 QOL 评分均低于术前，说明两种手术方法均能显著改善术后患者的排尿功能和生活质量。此外，本研究显示术后联合组Qmax显著高于冷刀组，差异有统计学意义（P <0.05），提示在术后尿流率恢复方面，联合组优于冷刀组。

本研究结果提示，输尿管镜下球囊扩张避免了传统尿道扩张术的盲目性，且可重复扩张，在尿道扩张时，仅对狭窄进行相对连续的扩张，对狭窄周围正常组织损伤较小，有利于术后修复，减少新的瘢痕，从而保证了扩张的有效性及安全性，再联合1470 nm 激光切除瘢痕组织[17-18]，实现了优势互补，减轻了患者痛苦，降低了复发率，改善了患者排尿功能。因此，输尿管镜下应用球囊扩张器联合1470 nm 激光治疗男性尿道狭窄，与尿道冷刀内切开比较具有明显的优势，是治疗男性尿道狭窄疗效更好的手术方式。

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（收稿日期：2021-10-26）