胆管下段癌同时性合并胃癌一例

潘德标，樊晓鹏，叶冠雄

（丽水市人民医院 肝胆胰外科，浙江 丽水 323020）

多原发癌（multiple primary cancers，MPCs）也称重复癌或多中心癌，指同时或先后发生于患者同一或不同器官的2种或2种以上经组织病理学证实的原发性恶性肿瘤[1]。一般认为，两个肿瘤间隔时间＜6个月为同时性多原发癌，＞6个月为异时性多原发癌。患者同一次就诊时发现两种癌症的情况较为罕见，定义为即时性双原发癌[2]。现对丽水市人民医院收治的一例即时性双原发癌诊治过程进行分析，希望对今后的临床工作有一定的参考作用。

病例

患者男性，73岁，主因“黄疸20余天”于2020年8 月12 日收住我院肝胆外科。发病以来患者食欲下降，皮肤眼白发黄。查体：全身皮肤及巩膜黄染，伴瘙痒，无其他阳性体征。实验室检查：尿液分析：胆红素1+；血生化提示谷丙转氨酶63 U/L，碱性磷酸酶217 U/L，谷氨酰转肽酶24 U/L，总胆汁酸 398.6 μmol/L，总胆红素109.3 μmol/L，直接胆红素85.5 μmol/L；血常规、粪便常规、消化道肿瘤标志物正常范围。上腹部增强MRI（见图1）：胆总管胰腺段管壁不规则增厚伴低位胆道梗阻（肝内外胆管扩张、胆囊增大），考虑胆管癌可能性大。拟完善术前检查及准备后限期行胰十二指肠切除术。

图1 MRI所见（红色箭头所指为病灶）

2020年8月14日患者突然出现大量呕血伴解黑便，诊断消化道出血、失血性休克。经保守治疗后患者消化道出血停止，生命体征平稳。胃镜检查提示上部小弯近后壁连及贲门局部可见溃疡形成，表覆白苔，局部可见血管头裸露，未见明显活动性出血，局部活检送病理。胃癌首先考虑（见图2）。8月18 日患者再次出现消化道大出血，保守治疗无效，急诊行全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合+胆囊切除+胆总管切开T管引流术。

图2 胃镜所见（绿色箭头所指为病灶）

术后恢复顺利。术后病理（见图3）：（1）胃体小弯侧溃疡型（瘤体大小3.0 cm×1.8 cm×1.2 cm）中-低分化腺癌，局灶黏液腺癌，浸润至浆膜下，可见脉管瘤栓及神经侵犯；（2）（胃小弯）29颗、（胃大弯）3颗淋巴结均未见癌转移。免疫组化：CK7（+）、CK20（-）、CAM5.2（+）、CerbB-2（0）、p53（-）、E-Cadherin（+）、CgA（-）、Syn（-）、CD34（血管+）、D2-40（淋巴管+，内见瘤栓）、Ki-67（约60%+）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）。

图3 胃癌病理（HE，×100）

3周后进行化疗：白蛋白紫杉醇针200 mg，静滴，第1天；替吉奥50 mg，口服，bid，第1～14天。每3周重复1次，化疗5个周期。复查腹部CT提示胆总管下段肿瘤较前缩小（见图4）。

图4 CT所见（红色箭头所指为病灶）

2021年3月28日全身麻醉下行胰十二指肠切除术。具体术式：在原肠肠吻合口近端及远端用切割关闭器离断肠管（见图5），将原肠肠吻合口连同胰十二指肠切除标本一起移除，将远端空肠上提做胰肠、胆肠吻合，胆肠吻合口下方25 cm空肠与近段肠管做端侧吻合（见图6）。

图5 沿红色标注线离断肠管

图6 胰十二指肠切除术消化道重建示意图

术后恢复顺利。术后病理（见图7）：（1）胆管低-中分化癌伴多量微钙化，病变大小1.6 cm×1.0 cm，侵犯神经，未见明确脉管侵犯；（2）胰腺周围3颗（第8）淋巴结未见癌转移。免疫组化：CK7（+）、CK20（-）、CD-2（部分+）、SATB2（-）、Ki-67（约5%+）、D34（血管+）、D2-40（淋巴管+）、MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、CerbB-2（0）、K19（+）、B-catenin（胞膜胞浆+）。

图7 胆管癌病理（HE，×100）

3周后原方案化疗：白蛋白紫杉醇针200 mg，静滴，第1天；替吉奥50 mg，口服，bid，第1～14天。每3周重复1次，化疗6个周期。

患者目前仍无瘤生存。

讨论

MPCs发病率国内外报道不一，但均以消化道来源最高，国内报道其发病率约占恶性肿瘤的0.84%～1.31%[3]。有研究报道，胃癌合并即时性双原发癌占同期胃癌病例的1.7%，尤其在老年患者、分化好的早期胃癌患者中更常见[2]。MPCs的诊断一般采用1932年Warren等[4]提出的3条诊断标准，1979年刘复生等[5]进一步补充强调了每一肿瘤须不相连且具备独自的转移途径和形态学及病理学特征。高龄、男性、嗜好烟酒、有肿瘤家族史以及曾接受过放化疗的患者是高危发病人群[6]。

本例患者因梗阻性黄疸入院，无上腹部疼痛病史，CT、MRI检查未见胃壁增厚等表现，非常容易漏诊。如果患者术前未出现消化道大出血表现，那么术前术中都不会发现胃恶性肿瘤，待术后出现消化道出血表现将会使诊断和处理非常困难，因为术后出血首先考虑的是手术并发症的出血。所幸该患者术前明确胃恶性肿瘤的诊断，但诊治过程中仍面临了较多疑难之处。（1）诊断困难：胃恶性肿瘤胃镜活检病理检查已明确，本例胆总管下段占位为偏心性，需考虑胃恶性肿瘤淋巴结转移压迫胆总管下段可能。因患者术前检查准备期间出现消化道大出血，未能完善十二指肠镜及胆总管毛刷等检查，第一次急症手术时患者情况不允许行胆总管下段占位活检，故一直缺乏胆总管下段肿瘤病理诊断。笔者团队考虑，患者术前CT检查提示局部淋巴结肿大不明显，结合术中探查所见及术后病理提示胃周淋巴结均未见癌转移，故胆总管下段占位仍首先考虑原发性肿瘤，需争取根治性手术切除，最后也得到术后病理的支持。（2）手术策略选择困难：是否同期行胰十二指肠切除+全胃切除术？同期手术技术难度大，创伤大，吻合口多，手术风险增加。本例患者经历两次消化道大出血，第一次经保守治疗后出血停止，第二次再出现大出血，经保守治疗无效，需急诊手术治疗，此时患者生命体征不稳定，同时大量出血后患者存在贫血、低蛋白血症等情况，术后吻合口漏的风险明显增加，因此决定行分期手术。（3）梗阻性黄疸处理方 式的选择：全胃切除术后再行PTCD或ERCP引流减黄？笔者团队考虑，患者因梗阻性黄疸入院，持续黄疸影响肝功能，导致凝血功能障碍，将增加手术并发症风险，所以决定术中急诊处理，同时也避免了术后再行减黄操作给患者带来的创伤和治疗费用。本着急诊手术尽量简单的原则，笔者团队选择行胆囊切除+胆总管切开T管引流术，所幸胆汁外引流7个月患者一直未出现电解质紊乱等情况。胆道肿瘤患者若长时间胆管外引流可能会造成窦道的肿瘤播散，所以如果患者病情允许，胆总管与十二指肠做侧侧吻合行胆汁内引流会是很好的选择。（4）化疗方案的选择：患者第一次手术后病情恢复顺利，但考虑短期内组织水肿严重，再次手术技术难度大，手术风险高，需 适当延期后再手术。等待手术期间需选择化疗方案控制胆总管下段癌肿，但如何制定方案、如何选择化疗药物、化疗时间怎么把握都没有可以参考之处。笔者团队尝试采用替吉奥+白蛋白紫杉醇方案化疗以期兼顾胃及胆总管两处肿瘤。化疗期间定期复查腹部CT，胆总管下段占位逐渐缩小提示此化疗方案有效，故胰十二指肠切除术后予以原方案辅助化疗。

经过对本病例的诊治，应充分认识到MPCs的潜在可能性。对诊断上存在疑问，或出现一种疾病不能完全解释的临床表现及辅助检查所见时，特别需要完善相关检查[7]。本病例术前出现消化道出血按诊治疾病“一元论”的原则首先考虑胆总管肿瘤引起，所幸完善胃镜检查明确合并胃恶性肿瘤。MPCs

治疗上应个体化综合考虑，争取根治性手术切除，需避免因手术复杂而放弃手术机会。MPCs不同于肿瘤远处转移，只要准确诊断及评估、合理设计治疗方案、全程科学管理、密切关注病情变化，根治性手术能使患者获得良好的治疗效果。