四例肝细胞腺瘤影像学和病理特征分析

郭敬强，张坤，林巧妹，涂朝勇，邵初晓，朱锦德

（丽水市中心医院 肝胆胰外科，浙江 丽水 323000）

肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是肝脏较少见的一种良性肿瘤，与口服激素类药物、糖原累积病等相关，具有一定恶变倾向[1-2]。HCA无特异性临床表现，部分患者因肿瘤破裂出血伴有腹痛症状就诊，HCA术前确诊困难，需病理诊断明确诊断。近年来丽水市中心医院肝胆胰外科收治4 例肝脏HCA患者，现笔者分析4例HCA临床资料，并复习相关文献，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集我院2016 年1 月至2021 年12 月经病理证实的肝细胞腺瘤4 例，其中男3 例，女1 例，年龄龄22～55岁，平均（43.6±14.9）岁，均为体检发现肝脏占位入院，无明显临床症状。3例患者既往体健，1例长期嗜酒，合并糖尿病史，均无肝炎病史。实验室检查：4例肝功能及甲胎蛋白、糖原抗原、癌胚抗原肿瘤标志物均正常。

1.2 影像学检查

4例均行肝脏平扫加增强MRI，2例同时行超声造影检查。MRI检查：采用Philips公司生产的INGENIA 3.0 T，常规矢状位、冠状位、轴位平扫。矢状位：T1WI TR 500 ms，TE 15 ms，层厚3 mm，扫描时间93 s；PDWI-SPIR TR 2 202 ms，TE 30 ms，层厚3 mm，扫描时间128 s。冠状位：PDWI-SPAIR TR 2 600 ms，TE 33 ms，层厚3 mm，扫描时间99 s。横轴位：PDW-SPAIR TR 2 817 ms，TE 30 ms，层厚 3 mm，扫描时间85 s。增强扫描在注射对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）后20～25 s行动脉期扫描，55～65 s行门静脉期扫描，120～160 s后行延迟期扫描。

超声造影采用GR公司logic E9进行扫描，造影在注射用六氟化硫后10～20 s行动脉期扫描，30～45 s行门静脉期扫描，120～140 s后行延迟期扫描。

1.3 影像分析和病理观察

由两名影像学主任医师分开单独阅片，记录各自观察结果，如意见不一致，则通过讨论达成一致意见。观察病灶位置、数目、大小、界限、信号、背景肝组织情况、病灶出血、钙化、脂肪变等。病理切片由10年工作经验的病理科医师共同阅片。

2 结果

2.1 肝细胞腺瘤影像学特点

4例中单发肿瘤3例（图1），多发肿瘤1例（图2）。3例位于肝右叶，1例位于肝左、右叶交界处。肿瘤呈椭圆形3 例，类圆形1 例，2 例肿瘤见假包膜。平扫在T1WI呈低信号2例，等信号1例，稍高信号1例。T2WI呈高信号1例，稍高信号2例，高低混杂信号1例。弥散加权像稍高信号4 例。动脉期肿瘤显著强化4例，门脉期肿瘤信号高于周围正常肝脏3例，低于周围正常肝脏组织1例（图3），延迟期肿瘤信号高于周围正常肝脏3例，低于周围正常肝脏组织1例（图3）。1例灰阶超声呈现低回声、1例灰阶超声呈现回声不均，周边见低回声晕。彩色多普勒血流显像显示病灶周边及内部见血流信号。超声造影显示病灶病灶动脉期12 s开始增强，早于肝脏实质，动脉期呈整体均匀高增强，门脉期消退为等增强，延迟期为低增强（图4）。详见表1。

图1 肝细胞腺瘤（单结节型）MRI平扫和增强检查

图2 肝细胞腺瘤（多结节型）MRI平扫和增强检查

图3 肝细胞腺瘤（单结节型）MRI平扫和增强检查

图4 肝细胞腺瘤（单结节型）常规超声和超声造影检查

2.2 肝细胞腺瘤治疗和病理

4 例均行手术治疗，其中腹腔镜手术3 例，1 例中转开腹手术。大体标本显示肿瘤光整，呈椭圆形或类圆形，切面灰白色或红棕色，见包膜，与正常肝脏组织分界清晰，质地中等（图5）。镜下肿瘤呈结节状，由细胞形态温和的肝细胞排列成，无正常汇管区存在，伴显著脂肪变性，无明显异型性，间质内可见少量淋巴细胞浸润。免疫组化结果：Hep（+），GPC3（-），CD34示微血管增生。详见表1。

表1 4例肝腺瘤影像学和病理学特征

图5 肝细胞腺瘤大体标本和病理检查

4例患者均获得随访，随访时间4～21个月，无复发和转移征象。

3 讨论

1958年Edmondson将不含胆管且有包膜的肝脏肿瘤定义为肝细胞腺瘤[1]。目前病因不明，可能与服用激素类药物（如避孕药、雄性激素等）、嗜酒、肥胖、糖尿病、遗传等因素相关[2]。发病人群以青中年多见，我国HCA患者中男性占到2/3以上，以超重或肥胖中年男性为主，国外则以女性多见[3]。临床症状无明显特异性，多数患者在体检中意外发现。肿瘤较大时，可出现压迫周围脏器或肿瘤坏死症状，表现为腹部触及肿块、腹痛、发热或消化道症状。约1/3 的患者因肿瘤自发性破裂出血就诊。CA199、AFP等肿瘤指标一般在正常范围，常不伴随肝炎。本组研究对象3例男性，1例女性，1例超重，1例肥胖，1例长期嗜酒合并糖尿病，均意外发现，无特异性临床症状，CA199、AFP、CEA等肿瘤指标正常，与相关文献报道一致[4]。

肝细胞腺瘤是具高度异质性的良性肿瘤，具有独特的组织学形态。大体形态多为单发肿瘤，呈椭圆形或类圆形，光整无分叶，质中等，与正常肝组织界限清，见包膜或假包膜，切面呈红棕色或灰白色。镜下见由分化较好肝细胞和少量Kupffer细胞组成，排列成板状或条索状，不含有胆管。病灶血管增生明显，可伴有出血或坏死，可见有淋巴细胞、巨噬细胞等炎性细胞浸润。分化较好肝细胞，体积稍大，染色淡，细胞核圆形，缺乏核分裂项，细胞内可伴有糖原累积或脂肪变性。免疫组化染色显示CD34阳性，肝癌特异性GPC3阴性[5-6]。

肝细胞腺瘤无典型临床表现和特异性肿瘤指标，部分学者认为术前影像学检查具体一定价值。基于表型特点和基因检测结果，肝细胞腺瘤分为肝细胞核因子1a失活型、β-连环蛋白激活型、炎性反应型和未分型，不同类型影像学表现差异较大[7]。本组1例肝细胞腺瘤在灰阶超声图像上呈低回声，1例在灰阶超声声像图呈回声不均，可因病灶内脂肪含量不同或纤维化导致，与陈凯玲等[8]的研究结果一致。彩色多普勒血流显像显示病灶周边及内部见血流信号，与相关报道一致[9]。超声造影动脉期表现为快速增强，且增强时间均早于肝实质，门脉期和延迟期表现为持续增强，可能与肝细胞腺瘤以动脉供血为主，富含血窦，门静脉供血受限有关。4例研究对象T1WI信号不均匀，T2WI以稍高信号为主，与肿瘤内脂肪变性、坏死和出血有关[10]。4例研究对象动脉期均明显强化，3例研究对象在门脉期及延迟期表现为持续增强，1例研究对象表现为减退，可能因为不同病灶内脂肪含量、炎细胞浸润程度及血窦扩张程度不一，导致部分病灶于门脉期或延迟期减退[11-12]。肝细胞腺瘤灰阶超声图像上呈低回声，病灶内部、周边见血供，超声造影动脉期快速均匀增强，门脉期、延迟期可为持续增强或减退；磁共振上T1WI呈等或稍高信号，T2WI高信号为主，弥散加权像高信号多见，动脉期快速均匀增强，门脉期、延迟期可为持续增强或减退。

肝细胞腺瘤伴出血和恶变风险，相关文献报道30%肝细胞腺瘤可合并出血，恶变率5%，男性患者恶变率高于女性10倍，多数学者建议积极手术治疗。2016年欧洲肝病学会临床实践指南建议，明确诊断肝细胞腺瘤的男性患者，无论肿瘤大小均手术治疗；存在手术禁忌证，可采用介入栓塞、射频消融等治疗。女性患者，建议改变生活方式，半年后复查肝脏MRI，＜5 cm的稳定性病变，或可缩小的病变，继续随访观察；＞5 cm的病变或明显增大的病变，建议手术切除。肝细胞腺瘤手术效果佳，本研究对象4例患者均行手术切除，且达到根治性R0切除术，目前门诊随访观察，无复发和转移征像。

综上，肝细胞腺瘤缺乏特异性临床表现和特征性影像学征像，术前穿刺活检存在局限性，难以明确诊断。如病情允许，应积极手术治疗。