巴林特小组在住院医师规范化培训硕士生中的实践探索

金晓凤，郑曼曼

温州医科大学 研究生院，浙江 温州 325035

随着医疗进入生物-心理-社会医学模式，新时代要求医务人员不仅具备诊治、手术等专业能力，还应兼具更高层次的职业道德、人文素质、共情能力以及医患沟通能力。当今医疗环境背景下，医疗纠纷案例数逐年增多，医患沟通矛盾日益突出。住院医师规范化培训硕士生（以下简称“住培专硕”）是研究生教育与住院医师规范化培训制度的有机结合，是医务人员队伍发展壮大的后备军。为构建良好的医患环境，亟须加强临床专业学位研究生医患沟通能力的培养，提高职业胜任力，深化产教融合机制。

巴林特小组（Balint group）是一种聚焦于医患关系的病例讨论形式，集中体现了“以患者为中心”的医疗模式[1]，采用团体心理辅导的形式，帮助医师更好地理解患者的情况[2]，有助于加强医患沟通，提高医师的沟通技巧并避免医师职业耗竭，现已成为欧美医学教育和职业培训的必修课程。目前国内多地综合性医院开展巴林特小组的探索和实践发现，长期参与巴林特小组可以帮助减少医师职业倦怠，改善医患关系[3]。巴林特小组不仅用于临床医护人员培训之中，还逐步转向医学生培训之中。然而，关于巴林特小组应用于医学生培训的系统理论和实际操作研究较少[4-5]，纳入医学生培养方案中的研究也鲜见报道。鉴于此，本研究在住培专硕中开展巴林特小组实践活动，并对如何提高其医患沟通的能力展开探讨。

1 对象和方法

1.1 对象 以温州医科大学在校住培专硕60名为研究对象，分为两组，其中30名参加巴林特小组活动作为实验组，其余30名纳入对照组。对照组：男生14名，女生16名；研一学生18名，研二学生9名，研三学生3名；年龄22～27（24.1±2.1）岁。实验组：男生13名，女生17名；研一学生18名，研二学生10名，研三学生2名；年龄22～27（24.5±2.3）岁。

1.2 方法

1.2.1 巴林特小组活动：实验组定期开展巴林特小组活动。本研究中，巴林特小组组长2人，均拥有国家巴林特小组组长资格认定，并取得国家二级心理咨询师资格证，有独立开展过300多小时巴林特小组活动的经验。

巴林特小组活动在一个安静、安全和自由的空间开展，有较为严格的框架设计，由巴林特组长带领，为参与者提供一个安全的容器（巴林特中称为“金鱼缸”），让参与者从对案例的反思中获益。活动开始，由一位住培专硕提供工作中感觉陷入困境的案例，汇报案例后退出讨论圈，就像“金鱼跳出金鱼缸”，在讨论圈外观察倾听。随即，小组其他成员探索在这个事情中起作用的因素，想像自己的身份是家属、案例提供者或医疗机构工作人员等任何一位可能参与案例的人，通过自由联想、换位思考并自由表达讨论。讨论内容遵守保密原则，期间小组成员身份平等，自由发言。后续，案例提供者重新进入讨论圈，就像“金鱼跳回金鱼缸”，分享自己听取小组成员讨论后的感受。巴林特小组活动的具体步骤及组长、案例汇报者、小组成员的任务见表1。

表1 巴林特小组步骤和各成员任务

1.2.2 医患沟通能力评定：采用SEGUE量表[6]评定两组在巴林特小组活动前后的医患沟通能力。SEGUE量表共有25个问题，涉及准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊等5个维度，每个问题1分，回答“是”计1分，回答“否”计0分，得分率=回答“是”的例数/总例数。总得分率=均值/维度总分的比率。经相关研究证实，此量表基于标准化项的Cronbach’s α系数是0.831，量表内部一致性信度较高。

1.2.3 巴林特小组活动满意度评价：采用自编调查问卷，对巴林特小组活动满意度进行调研。满意度自编调查问卷采用1-5级评分[7]，调查内容包括规培生的基本情况，对巴林特小组活动时间、频率、小组人数安排的满意度，自身收获情况，是否希望继续参加巴林特小组活动等四个方面。

1.2.4 巴林特小组活动收获认知分析：采用自编调查问卷，对巴林特小组活动收获认知进行分析。该调查问卷采用1-3级评分[7]，调查内容包括沟通能力、情感支持、情绪管理、责任意识、减轻压力、职业认同感、团队协助、困惑解决、临床工作开展等9个方面。

所有的调查问卷均在填写完成后当场回收。

1.3 统计学处理方法 本次研究共发放医患沟通能力问卷120份，自制问卷30份，问卷有效回收率为100%。采用SPSS20.0进行数据分析。计量资料以±s表示，两组比较采用t检验。计数资料以频数和百分比表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 巴林特小组开展情况 实验组平均每1～2周开展一次巴林特小组活动，每期活动有8～12名住培专硕参加。每位住培专硕平均参加4次。

2.2 医患沟通能力评价 在巴林特小组活动干预前，实验组和对照组SEGUE量表得分差异无统计学意义（P＞0.05）；巴林特小组活动干预后，实验组在准备、信息收集、信息给与、理解患者、结束问诊以及总得分方面均高于对照组（P＜0.01）。实验组在干预前的总分为15.1分，总得分率为60.4%，参加巴林特小组活动后，总分为16.8分，总得分率为67.2%，较干预前增长了6.8%，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 住培专硕参加巴林特小组活动前后SEGUE量表得分分析（每组n=30，±s）

表2 住培专硕参加巴林特小组活动前后SEGUE量表得分分析（每组n=30，±s）

与干预前实验组比：aP ＜0.05，bP ＜0.01；与干预后对照组比：cP ＜0.01

维度 维度总分 干预前 干预后对照组 实验组 对照组 实验组准备 5 2.64±0.77 2.57±0.98 2.59±0.98 2.97±0.78ac信息收集 10 5.14±2.01 5.21±1.56 5.16±1.89 6.14±1.87bc信息给予 4 2.42±0.89 2.51±1.02 2.40±0.79 3.03±0.67bc理解患者 4 1.61±0.77 1.62±0.76 1.60±0.56 1.98±0.82bc结束问诊 2 1.21±0.44 1.20±0.54 1.26±0.50 1.27±0.43ac总分 25 14.9±2.29 15.1±2.03 15.0±1.98 16.8±1.79bc

2.3 巴林特小组满意度评价 实验组分别有96.6%、93.3%、80.0%、93.3%的研究对象对时间、频率、小组长协调能力、小组气氛感到满意。对这四项非常不满意的人数为0，仅有1人对小组长协调能力感到不满意，见表3。2.4 巴林特小组活动收获认知分析 实验组中，有21人表示愿意继续参加该活动，主要理由是在活动中可以畅所欲言，能够获得团体的支持和理解，释放压力、提高医患交流能力和职业素养等；8人不愿意继续参与，主要原因是巴林特小组活动时间和学习时间冲突；仅有1人因为感觉活动帮助不大，不愿意继续参加活动。

表3 实验组对活动安排的满意度评价[n=30，人（%）]

实验组30名住培专硕均认为巴林特小组活动在提高沟通技巧，获得理解和支持，遇到突发事件时能够给予患者及家属理性的情感支持，构建和谐的医患关系，提升职业认同感方面比较有帮助或者非

常有帮助；96.7%住培专硕认为巴林特小组活动在促使规培生耐心倾听，释放职业压力，正确认识自己的情绪，采取成熟的方式表达情绪，处理压力方面比较有帮助或者非常有帮助；93.3%住培专硕认为巴林特小组活动在理解自身角色对于患者和家属的重要性和责任方面比较有帮助或者非常有帮助；相对于其他七项收获，在提升团队能力以及解决工作和个人生活交叉出现困扰方面，有80%和83.3%的人认为比较有帮助和非常有帮助，见表4。

表4 实验组活动收获情况[ n=30，人（%）]

3 讨论

3.1 住培专硕的医患沟通能力亟待提高 医学之父希波克拉底曾经说过，医师有三件法宝：语言、药物和手术刀[8]。现代医疗服务工作，不仅需要医务人员有精湛的医术，还必须有良好的心态和沟通技巧。除医疗技术和体制等因素外，医患沟通障碍是造成医疗纠纷的最重要的原因之一。良好的医患沟通能力是住培专硕成为一名合格医师必不可少的条件[9]。在小组成员讨论期间，发现住培专硕在规培过程，经常会遇到与患者和患者家属沟通不顺畅，与上级医师意见分歧，以及在生老病死面前产生各种不适情绪等方面的压力，普遍认为这些事件的发生会影响其情绪、学习和工作状态，对临床工作产生倦怠感，十分不利于规培效果。本研究通过医患沟通能力评价发现，虽然巴林特小组活动后，住培专硕的医患沟通能力较前有所提高，但其总得分率均在60%左右，勉强达到及格线，提示住培专硕的医患沟通整体水平有待进一步提高，以更好地应对规培过程中遇到的各种问题。住培专硕是医疗队伍的准后备力量，其医患沟通能力培养需要医疗机构及医学院校的足够重视。

3.2 巴林特小组能有效提升住培专硕的医患沟通能力 巴林特小组已得到很多国家的认可，1972年成立了巴林特国际联盟，目前有20个国家参加了这个联盟，其对于巴林特小组的实际应用已较为成熟。我国逐步引入巴特林小组模式，扩展巴特林小组的临床实践，以期强化临床医疗应用型培训，达到化解医患矛盾的作用。本研究通过对巴林特小组活动安排满意度以及继续参加意愿和收获的调查分析，发现住培专硕对于活动开展的各项安排，满意及非常满意两者人数加起来比例均在80%以上，说明住培专硕对巴林特小组活动的接受度、认可度、满意度较高。本研究巴林特小组活动收获认知分析发现，参加巴林特小组活动的住培专硕认为活动对提高沟通技巧、正确认识自己的情绪、理解患者和家属的重要性和责任等方面有所收获人数占比均在90%以上，在提升团队能力和缓解生活和工作压力等方面的困扰收获人数占比相对较低，但也在80%以上。本研究医患沟通能力分析也发现，巴林特小组活动后，SEGUE量表各项维度分值提高，提示巴林特小组能有效提高住培专硕医患沟通能力，这与国内已有的相关研究[10-11]结论一致。

3.3 积极探索巴林特小组课程设置形式 在国外，巴林特小组在医师继续教育中已开展30 余年，英国、瑞典、芬兰、德国等医学院校将巴林特小组设置为必修课[12]。我国大多数医学院校未设置医患沟通类课程，单独开设医患沟通类课程的比例仅占30%，在这少数开设沟通类课程的院校中，其课程设置多为选修课或只在其他课程的小章节中出现，且多以讲授式教学作为理论学习的重要手段，如PBL教学法、翻转课堂等，涉及医患沟通的实践类课程设置很少[13]。不同于以往的教学模式，巴林特小组采用团体心理辅导的形式，以自身在临床实践中的经历为案例，使得小组成员能够更加沉浸在案例中，“在感中做”，更加关注自身与患者之间的关系，以及由此产生的情绪。我国亟需将巴林特小组这种实践性强的课程纳入研究生规范化培训过中，提升住培专硕的医患沟通能力。

在研究中笔者也发现了一些问题，其中最突出的是，由于住培专硕的临床工作和基础课程学习与巴林特小组安排有时间冲突，导致很多住培专硕无法定期参加活动。而巴林特小组是心理团辅形式，参加人数在8～12人是理想的规模，但是招募形式难以保证每场活动均能达到规定人数，不利于巴林特活动达到预期效果。目前，温州医科大学已经开展医患沟通能力理论知识的学习，可尝试将巴林特小组活动作为医患沟通课程中的实践部分，以确保住培专硕参与巴林特小组活动，通过理论知识与实践相结合，帮助住培专硕更加从容地处理在规培中遇到的各种医患沟通不畅事件，提高岗位胜任力，使之内化到医学研究和其未来职业发展中。

因此，医学院校需进一步探索符合我国住培模式的巴林特小组活动课程设置形式，以及巴林特小组活动与医师资格证认定关联机制，进一步规范和完善巴林特小组作为住培专硕医患沟通核心技能提升的设置要求。