非典型病原菌鹦鹉热衣原体肺炎2例

杜伟，龙运芝，张程

1.贵州医科大学 研究生院，贵州 贵阳 550001；2.贵州省人民医院 呼吸与危重症医学科，贵州 贵阳550001

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是一种较为常见的院外发生的肺部感染性疾病，主要致病病原体包括病毒、细菌、支原体和衣原体等，具体致病病原体和耐药性在不同地方均有差异。根据我国流行病学调查，CAP最主要致病病原体为：肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、衣原体及支原体，其中非典型病原体衣原体也成为我国成人CAP常见致病病原体。在世界范围内鹦鹉热衣原体也是导致CAP最常见病原体之一[1-2]。在今年新型冠状病毒肺炎疫情及部分地区禽流感的背景下，鹦鹉热衣原体所致非典型病原体感染CAP呈上升趋势，且呈重症化，在临床工作中需引起重视。现将贵州省人民医院呼吸与危重症医学科收治的2例患者诊治过程报告如下。

1 病例资料

病例1：患者，男，81岁，因“咳嗽，发热1周”于2021年1月4日入住贵州省人民医院呼吸与危重症医学科。入院前1周无明显诱因出现咳嗽、发热，咳嗽呈阵发性，晨起明显，有痰不易咳出，伴发热，最高体温40 ℃，热型不详，就诊于当地医院，门诊行胸部CT提示“双肺肺炎”，予“控制体温、抗感染、清热解毒”等治疗，体温可降至正常，但易反复发热。为求进一步治疗，就诊于我院，门诊予“头孢噻肟钠、喜炎平、地塞米松”治疗，患者仍有发热，呼吸困难进行性加重，为求进一步诊治，门诊以“肺炎合并呼吸衰竭”收入病房。入院查体：体温38.3 ℃，脉搏119次/min，呼吸23次/min，血压107/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，疲倦，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，右下肺尤为明显。心腹查体未见异常。辅查：新冠病毒核酸阴性。血常规：白细胞计数（white blood cell count, WBC）8.72×109/L，红细胞4.64×1012/L，血红蛋白147.0 g/L，血小板：132×109/L，中性粒细胞百分比94.9%。尿常规：尿蛋白定性强阳性（3+），尿胆原阳性（2+）。生化检查：C反应蛋白（超敏）222.45 mg/L，乳酸脱氢酶331 U/L，白蛋白31.4 g/L，凝血功能：血纤维蛋白原量7.02 g/L。颅脑CT平扫+肺部（纵隔）增强CT显示（见图1）：双肺散在炎症并右肺上叶散在实变。主动脉及冠状动脉钙化斑。双侧胸腔少许积液。脑白质疏松，脑萎缩；脑白质多发低密度灶。颅脑MRI平扫：DWI（弥散加权成像）显示脑白质多发缺血灶（Fazekas 3级）。脑萎缩，双侧上颌窦黏膜增厚。颅脑DWI未见弥散功能受限病灶。血气分析：pH：7.48，PCO2：25.5 mmHg，PO2：40 mmHg，HCO3-：18.8 mmo1/L。痰培养、血培养、真菌培养、病毒相关筛查、甲状腺功能等检查未见异常，患者入院后予以哌拉西林舒巴坦抗感染，但仍有发热，3 d后肺泡灌洗液高通量测序技术（next generation sequencing, NGS）检测提示鹦鹉热衣原体检出序列数2 818条，追问病史，患者家中有鸽子养殖史，予以改用多西环素联合莫西沙星治疗，经鼻高流量吸氧，化痰止咳及清热解毒治疗后，患者体温波峰逐渐下降至正常，于治疗14 d后好转出院。

图1 病例1肺部增强CT图片

病例2：患者，男，54岁，因“咳嗽、咳痰、喘息5年，再发加重6 d”于2021年7月2日入住我科，患者5年前因受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，为阵发性咳嗽，咳淡黄色脓痰，每年发作时间累计达3个月，受凉及天气变化时易发作，自服“感冒药”后症状可缓解，症状反复且逐年加重，曾多次就诊于当地医院（治疗具体不详）后好转出院。6 d前因受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息再发，呈阵发性咳嗽，咳大量脓痰，易咳出，休息状态下感胸闷、气促明显。4 d前出现发热，体温最高40 ℃，伴寒战、头昏、头痛，感全身乏力，就诊于当地医院，肺部CT提示“左肺下叶炎性病变，肺气肿”，予“头孢噻肟、替硝唑”抗感染等治疗后未见明显好转，为进一步治疗以“左肺肺炎”收入我科。患者精神、睡眠、胃纳差，二便正常，体质量无明显增减。入院查体：体温40 ℃，脉搏100 次/min，呼吸24 次/min，血压112/70 mmhg，神清，慢性病容，咽红，桶状胸，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，以左下肺为甚，心脏及腹部查体（-）。入院辅查：新冠病毒核酸阴性。血常规：WBC为5.5×109/L，中性粒细胞百分比86.6%。生化检查：C反应蛋白（超敏）287.25 mg/L，乳酸脱氢酶320 U/L，肌酸激酶：334 U/L。凝血功能：血纤维蛋白原量8.13 g/L。肺部+上腹部CT平扫显示（见图2）：左肺下叶间质性肺炎，左侧胸膜增厚。支气管镜检查+肺泡灌洗液NGS提示衣原体属序列数2 605，鹦鹉热衣原体序列数1 611，流产衣原体序列数74。痰培养、血培养、病毒四项、G实验、GM实验、心脏及腹部彩超均未见明显异常。追问病史，患者家中有鸡鸭养殖史，予以多西环素联合莫西沙星治疗，甲泼尼龙、氨茶碱解痉平喘，止咳化痰治疗后体温波峰逐渐下降至正常，于治疗12 d后好转出院。

图2 病例2肺部CT平扫图片

2 讨论

鹦鹉热衣原体属于衣原体目，为衣原体科中的一种微生物，严格细胞内寄生，常寄生于鸟类，特别是鹦鹉体内，故而得名[3]。吸入为主要传播途径，传染源还包括鸡、鸭、鹅、鹰、孔雀禽类等，也可见受感染的人类相互接触后传染，此种疾病发作后，可能为不显性感染，人类受感染后，不能得到永久性免疫，可能再次复发感染。时至今日，鹦鹉热衣原体致病原以及相关致病机制仍不完全清楚[4]。鹦鹉热潜伏期为6～14 d，临床表现可以是轻度的或短暂性的流感样卡他样症状，可表现急性高热、头痛、咳嗽、肝脾肿大、蛋白尿，还可以表现出关节痛、肌肉痛、咯血等非特异性症状，易误诊。严重者可出现呼吸衰竭、心内膜炎、颅内感染等并发症。本病临床诊断主要依据询问患者的流行病学史，是否有鸟类及禽类接触史，通过留取患者相关痰液及发热时行血培养检测，确诊依赖于实验室检查，由于鹦鹉热衣原体培养阳性率低下，传统培养及检查的阳性率极低，不易被查出，现在可行肺泡灌洗液微生物检测，用于二代测序技术获取样本，从样本中获取所有核酸片段的序列信息，通过生物信息分析及相关比对，检测出所有微生物的种类，还有检测到病原体微生物的序列数量的方法[5-6]。国外文献报道，鹦鹉热肺炎CT表现为支气管血管束周围肺泡完全填充的实变影像或不完全填充的磨玻璃影，可向四处肺泡扩散，从而发生小叶性及间质性改变，以单个或多个肺叶，以及相关肺段的下垂部分为主，可见支气管坏死渗出[1，7-8]，此肺泡渗出实变区很难短期被吸收，针对性抗感染治疗后，炎症渗出均能明显吸收。鹦鹉热衣原体属于衣原体科[9]，该衣原体缺乏细胞壁。β内酰胺类抗生素无效，可选择细胞内活性高，且干扰DNA和蛋白质合成的四环素类、大环内酯类和喹诺酮类药物作为抗菌药物治疗[10-11]，但如果患者为孕妇及重症患者疗效较差[12]。考虑患者年龄偏大，基础疾病多，喹诺酮类药物在体外对鹦鹉热衣原体有活性，予以加用莫西沙星联合抗感染，效果明显。

非典型病原体军团菌，临床表现可见发热、体温可达40 ℃，伴寒战，咳嗽、咳痰等呼吸系统症状。但军团菌肺炎病程快，常常可见到临床症状较先发生，可影像学未表现出来，也可表现为炎性改变，主要以侵犯胸膜为主，感染指标WBC和降钙素原升高幅度大大高于鹦鹉热衣原体感染。军团菌由于体内炎症反应而引发抗利尿激素分泌异常综合征，可能出现血钠较低的临床特点，可与鹦鹉热衣原体感染肺炎鉴别区分[13]。

总结本研究的2例病例，特点如下：①均有饲养和接触家禽类的流行病学史；②均为1周左右起病发热，体温在40 ℃以上；③均出现了咳嗽、咳痰、气促等症状；④血常规提示WBC正常，可见中性粒细胞升高，乳酸脱氢酶不同程度增高；⑤胸部CT可表现为支气管肺炎及间质性改变，可出现在多个肺叶，以及相关肺段的下垂位置，往往可波及双侧肺叶；⑥经过外院常规广谱抗感染治疗效果欠佳。由于鹦鹉热容易被低估、误诊、漏诊，其流行病学和发病率难以确定[14]，秋冬季为流感、禽流感和肺炎等高发季节，也是鹦鹉热衣原体感染高发季节，在短时间无法明确病原体的重症肺炎，尽早行肺泡灌洗液mNGS检测，可及时诊断并予以针对性抗感染治疗，可降低患者病死率，提高患者的预后及治愈率。