对肿瘤实施精准治疗

章必成

肿瘤异质性决定了治疗多样性。恶性肿瘤最大的特征莫过于异质性。所谓异质性，是指肿瘤在生长过程中，经过多次分裂增殖，其子细胞呈现出分子生物学或基因方面的改变，从而使肿瘤的生长速度、侵袭能力、对药物的敏感性和预后等各方面产生差异。

肿瘤的异质性提示准确诊断的重要性。首先，依据单一肿瘤标本活检是不全面的，因其代表不了整块肿瘤，所以更提倡多点穿刺活检。第二，病理医师对肿瘤样品取材时，常关注晚期及最坏的瘤组织，而对其他区域则可能漏检，因此，建议全部取材。第三，由于基因表达等生物标志物在肿瘤中存在着差异性表达，所以推荐多种手段（如免疫组化、原位杂交或二代基因测序等）进行联合检测。

肿瘤的异质性还决定了肿瘤治疗手段的多样性。除了放疗、手术等局部治疗外，目前还有化疗、免疫治疗和靶向治疗等全身治疗的手段。由于异质性的存在，首先，任何一种方法，尤其是全身治疗手段的有效率都不是100%;其次，在部分患者身上，某种治疗可能导致部分肿瘤细胞消退，而另外部分的肿瘤可能反而得以生长;第三，部分治疗有效的患者仅在某一段时间内有疗效，然后不久就会出现耐药和复发。

如何实现精准治疗呢？

第一步，需要明确恶性肿瘤的病理。当肿瘤患者来到医院，我们需要首先明确患者的病变性质，即良恶性问题。如果是恶性，还要进一步明确具体的病理类型。

第二步，需要明确恶性肿瘤的分期。恶性肿瘤通常分为I至IV期，其中I、II和III、IV期基本上对应老百姓所说的早期、中期和晚期。

不同部位、不同分期的肿瘤的治疗原则有明显不同。以非小细胞肺癌为例：I期可以选择直接手术;II期患者一般首选手术，术后接受化疗;III期患者比较复杂，需要根据具体情况具体分析;IV期患者一般没有手术机会，多选择以化疗、靶向治疗或免疫治疗为基础的综合治疗。

第三步，需要明确恶性肿瘤的生物标志物。通过寻找生物标志物以判断肿瘤的生物学行为和选择合适的治疗手段，是精准医学的一个重要特点。近年来，各种生物标志物（包括预测标志物和预后标志物等）已经开始用于肿瘤免疫治疗的预后判断和疗效预测，并收到良好效果。其中，预测标志物通常用于预测特定人群对某种特定手段的疗效，可以成为治疗的靶点。

在明确了上述三个问题之后，医生就可以给患者制定最合适的个体化治疗方案，实现精准治疗。

编辑/古夫